阳明上篇

《伤寒恒论》 郑钦安 1.01万字

外邪初入阳明,太阳尚有未尽者,谓之太阳阳明,列于此篇计三十九法(据舒本较增)。

一、阳明病,脉迟,汗出多,微恶寒者,表未解也,可发汗,宜桂枝汤。原文234

【郑论】 论阳明病,汗出多,脉应长大,今脉迟而汗出多,殊属不合。又到微恶寒,表未解,可发汗,明是太阳寒邪,初入阳明,寒邪尚未化尽,故宜以桂枝汤导之也。

【阐释】 此太阳风伤卫,传至阳明,寒邪尚未化尽,故仍可用桂枝汤,以外解表邪,但必须是里热不甚者。此仲景从证不从脉而用桂枝汤解表。

二、阳明病,脉浮,无汗而喘者,发汗则愈,宜麻黄汤。原文235

【郑论】 按此条,乃太阳之病,太阳之方,并未有阳明脉象病情,实属不合,理应例入太阳篇为式。

【阐释】 前条是太阳中风与阳明并病,这条是太阳伤寒与阳明并病,无汗恶寒为表实,肺气郁而不宣的喘证,麻黄汤为对症之方。此条毫无阳明脉象病情,故应如郑氏所说,列入太阳篇。

三、阳明病,〔若〕能食(者),(为)〔名〕中风;不能食(者),(为)〔名〕中寒。原文190

【郑论】 按能食为中风,风为阳,阳能消谷也。不能食为中寒,寒为阴,阴不能消谷也。但阳明病,果是何等病情,而见此能食不能食也。

【阐释】 此节言阳明自受风寒之证也。盖阳明居中土,外之风寒干之,故俱言中。又阳明胃腑,以纳谷为务,风寒既内中,风为阳邪,阳能化谷,故能食也,寒乃阴邪,不能化谷,故不能食也。此以能食、不能食来辨别阳明所受之风、或寒也。

四、脉阳微而汗出少者,为自和也;汗出多者,为太过。阳(邪)〔脉〕实因发其汗,出多者,亦为太过。太过〔者〕,为阳绝于里亡津液,大便因鞭也。原文245

【郑论】 论阳明而见脉微,汗出少为自和者,邪衰之征也;汗出多为太过者,又虑阳之外亡也。阳脉实,因发其汗,出多者,亦为太过,太过则津液太亏,大非吉事,故原文谓阳绝于内者,明明言汗之太过也,汗出则阳必与之俱出,而津液有立亡之机,大便因鞭之所由生,而危亡之机,亦于此见也。

【阐释】 本节指津液外亡,阳无阴制则燥热益甚,肠中乏液以润,大便因而鞕结。故无论是自汗或发汗,皆不可太过,而使津液耗损,肠中干燥,造成大便鞭的变证。郑氏更进一层指出“汗出则阳必与之俱出,………而危亡之机,亦于此见也”的卓识。

五、问曰:阳明病,外证云何?答曰:身热,汗自出,(而)不恶寒,反恶热也。原文182

【郑论】 太阳症,发热恶寒,惟阳明病发热不恶寒,以此别之。

【阐释】 身热汗出,为太阳、阳明共有证状,在临床鉴别上,郑氏说。“太阳症发热恶寒,阳明病发热不恶寒”,仅言其大概,而应补充。太阳脉浮,阳明脉洪大;太阳无里实证,阳明有里实证;太阳证的发热是翕翕发热,而热在体表,阳明病的发热是蒸蒸发热,是热从内蒸。以此别之,更为精审。

六、问曰:何缘得阳明病?答曰:太阳病,若发汗、若下、若(到)〔利〕小便,〔此〕亡津液,胃中干燥,因转属阳明,不更衣(即不大便),内实(肠中有燥屎结滞),大便难〔者〕,此名阳明也。原文181

【郑论】 此由太阳病,因汗、吐、下后津液大伤,胃中干燥,遂成内实,不更衣,大便难之症作,故称之曰阳明病,的确不易。

【阐释】 阳明腑证,有因本经热盛,自然化燥而成的;有因误治伤津,病邪化热化燥内传而成的。本条即由太阳病误治而转属阳明腑实证。既言内实,必然有腹满痛,便闭燥烦等实象。

七、问曰:病有(一日得之)〔得之一日〕,不发热而恶寒者,何也?答曰:虽得之一日,恶寒将自罢,即自汗出而恶热也。原文183

【郑论】 发热恶寒,太阳症也,而云阳明,是太阳之寒邪已至阳明,而寒邪尚未化尽耳。若化尽,转瞬即独发热不恶寒,而为阳明之本症也。时称瘟疫独发热不恶寒,仍是一阳明证也。时书纷纷聚讼,以为仲景只知有伤寒,而不知仲景之阳明证,即温热之柱脚也。

【阐释】 郑氏指出“瘟疫独发热不恶寒,仍是一阳明证也”,是有其独特见解。温病总是一个热病,麻杏石甘汤、白虎汤、白虎加人参汤、大、小承气汤,皆治温病之方也。

八、问曰:“恶寒何故将自罢?”答曰:“阳明居中,〔主〕土也(土是五行之一,脾胃隶属于土。由于脾和胃的生理机能以及病态表现的不同,所以有脾属阴土,胃属阳土的分别,又因土的方位在中央,所以说阳明居中主土。),万物所归,无所复传,始虽恶寒,二日自止(者),此为阳明病也”。原文184

【郑论】 按恶寒将自罢者,是这太阳之寒邪,至阳明地界,阳明主燥,乃多气多血之府,邪至而从燥化,则寒变为热,遂不寒,而独发热也。

【阐释】 此承上条说明阳明病恶寒自罢的原因,亦即揭出胃家邪实之所由成也。原文在未答恶寒何故自罢之前,先叙阳明的部位、功能、性质、病理并隐寓治法,言脾胃同属中土,胃居体之中部,有纳水谷的功能,其性主燥,胃燥太过,则三焦之邪,皆聚于胃,邪入之必成燥化,因燥成实,邪即留中不去,必待下之而后愈。恶寒一证,虽初病时见之,至二日邪从燥化后,必然自罢,此即阳明病恶寒自罢之理。

九、本太阳(病)初得〔病〕时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明也。原文185前段

【郑论】 太阳病,本应汗解,汗发不透,是寒邪阻滞气机,逆而不出,遂传至阳明,而成阳明症也.

【阐释】 此节说明太阳病转属阳明的另一原因为发汗而汗出不彻,以致表邪不得外解,反而内传化燥,因而转属阳明。与前4条太阳病转属阳明是发汗而汗出过多,津伤化燥而邪内传,显然不同。故证候的传变与治疗的得当与否,实有密切关系。

十、若汗多,微发热恶寒者,(则)外未解也,其热不潮,(又)未可与承气汤(主之);若腹大满不通者,可与小承气〔汤〕,微和胃气,勿令〔至〕大泄下。原文208后段

【郑论】 按汗多微发热、恶寒,在久病阳虚之人见此,则为亡阳之征。若新病太阳症之人,而见此者,则为邪将去之兆,并未见潮热,是邪未入阳明,未可与承气汤。若阳明症见,而又有腹满不通,可与小承气汤,是斟酌元气、邪气之盛衰,而令其勿大泄,慎重之意也。

【阐释】 本条可分两节。第一节“若汗多微发热恶寒者”……未可与承气汤,此表证未尽解,不可使用下法。第二节“若腹大满不通者,……勿令至大泄下。”说明里实证固应攻下,但燥结未甚,只宜小承气汤微和胃气,不宜大承气汤峻攻.

小承气汤方(校补)

大黄四两(酒洗) 厚朴二两(炙去皮) 枳实三枚大者(炙)

上三味,以水四升,煮取一升二合,去渣,分温二服。初服汤当更衣,不尔者尽饮之,若更衣者,勿服之。

【方解及其应用范围】

此大承气汤去芒硝,积、朴用量亦少,药力自比大承气为轻,则势缓矣。治痞满实而不燥的症候。大黄可泻下实热;枳实、厚朴消腹胀痞满。其临床证候与大承气汤类似,但较轻。各种急性热病,治之皆有效。

十一、太阳病,若吐、若下、若发汗〔后〕,微烦,小便数,大便因鞭者,与小承气汤(主之),〔和之愈〕原文250

【郑论】 按汗、吐、下三法,无论何法,皆是损元气,亡津液之道,津液伤,则燥气立作,故有微烦,二便数、鞭之症,与以小承气,和其胃气,除其烦热,其病自已。

【阐释】 太阳病治之不当,津液受伤,热邪入里,致见心烦,小便数,大便鞭等,此津伤气滞,以小承气汤和之则诸症自愈。

十二、伤寒吐后,腹胀满者,与调胃承气汤。原文249

【郑论】 按腹胀满,胃家未大实者,可与小承气汤,俾和其胃气,以泄其邪热,乃为合法。若因吐后而中州大伤,以致胀满者,此是胸中胃阳,因吐而伤,宣布失职,浊阴僭乱,堵塞中宫,宜温中健脾,俾胃气宣畅,而胀满自消,此又非调胃承气所宜也,学者临证,宜细求之。

【阐释】 若因吐后,见到腹部胀满,有两种情况。其一在上之邪,虽得到排除,而在下之病邪,却化燥成实,此时应用下法,但究因吐后,中气必然受伤,虽有实邪内聚,又不宜峻下,调胃承气汤是为最适当的方剂。其后有如郑氏所云:“若因吐后,而中州大伤,以致胀满者,…宜温中健脾,俾胃气宣畅,而胀满自消。”岂可复用下法,以重伤其正,调胃承气决不可用。笔者认为当用理中汤加砂仁、公丁香治之。

谓胃承气汤方(校补)

大黄四两(去皮,清酒洗) 甘草二两(炙) 芒硝半升

上三味,以水三升,煮取一升,去渣,内芒硝,更上火微煮令沸,少少温服之。

【方解及其应用范围】

本方系大承气汤去厚朴、枳实,加甘草而成。大黄泻下实热,芒硝润燥软坚,佐甘草以和胃气,用以治疗腹中有实热,大便燥结的症候。其药力比小承气还轻,对各种急性热病之轻者为宜。治消渴证之中消,即渴而饮食多者,亦有效。

十三、阳明病,心下鞭满者,不可攻之;攻之利遂不止者,死;利止者愈。原文205

【郑论】 按心下鞭满,有可攻者,有不可攻者,有热结者,有寒结者,总之详(虎)〔辨〕的确,可攻则攻,可攻则勿妄攻,攻之利不止者,死,以其利甚则亡阴,阴亡而阳与之俱亡,故断其必死。若下利而能自止者,是中气犹存,阳不即亡,故知其必生。

【阐释】 心下是胃脘部位,心下鞕满,不同于腹部鞕满,可知病邪偏于上。此心下鞭满而不痛,是胃气不实,客气上逆所致。里实腹满可攻,今心下鞭满而非腹鞭满,乃未成实,故不可攻。腹部鞭满是肠中有燥屎内结,可以用承气汤攻下,一下而愈。若此证有虚、实、寒、热之不同,实证、热证可以攻下,可用承气汤;虚证、寒证则不可妄攻,若攻之则脾胃受损,邪气内陷,形成下利不止,甚至胃气败绝而亡。笔者认为可用附子理中汤温补脾肾之阳以救之。若利能自止,是胃气渐复,为病有自愈之机。

十四、伤寒呕多,虽有阳明证,不可攻之(此处是指泻下而言)。原文204

【郑论】 呕多二字,有热呕寒呕之别,虽有阳明证,不可妄加指责攻,务要审慎的确为是。

【阐释】 恶寒发热之呕属太阳,寒热往来之呕属少阳,但恶热不恶寒之呕属阳明,此三阳呕吐之辨证也。郑氏云:“呕多二字,有热呕、寒呕之别”。呕多是病机向上,若用攻法,是逆其所治,最易造成变证。笔者于寒呕者,可用理中汤加吴茱萸以温降之;热呕者,可用黄连吴萸汤以清之降之。至三阳症之呕证,必结合三阳病之其它证状,选用三阳之方治之,斯为得矣。

十五、食谷欲(吐者)〔呕〕,属阳明也(胃家虚寒),吴茱萸汤主之。得汤反剧者,属上焦(热)也。原文243

【郑论】 按吴茱萸汤,乃治少阴吐利之方,非阳明之正方也。此刻食谷欲呕,乃属阳明,必是胃中邪热弥漫,隔拒上焦,故得吴萸辛燥之品而反剧,可知非虚寒也明甚。原文如此模糊,何不先判明阴阳,而曰食谷欲呕,喜饮热汤者,可与吴茱萸汤。呕而欲饮冷者,此属上焦有热,以此推去、方不负立法之意。

【阐释】 食谷欲呕,这是胃家虚寒的特征,虚则不能纳谷,寒则胃气上逆,所以决诊为阳明虚寒,温中降逆之吴茱萸汤,自为对症之方。若上焦有热,服吴茱萸汤相反使病情增剧。郑氏以饮热、饮冷判寒热,以定吴茱萸汤之可用不可用,乃简明扼要之法矣。吴茱萸汤方,载少阴前篇。

十六、阳明中风,口苦咽干,腹满微喘,发热恶寒,脉浮而紧,若下之,则腹满,小便难也。原文189

【郑论】 此阳明而兼太、少证,何也?口苦咽干,所现者少阳之经证;微喘,发热恶寒,所现者太阳之表邪;脉现浮紧,风寒之征。此证虽云阳明,而阳明胃实之证未见,故曰:若下之,则腹满、小便难,此是教人不可下。若下则引邪入太阴,故见腹满,中枢失职,转输必乖,故见小便难,此刻总宜照三阳并病法治之可也。

【阐释】 本条是三阳合病,但以太阳和阳明证最重,所以称做阳明中风。重点在于阳明,邪热在经,禁用下法,否则引邪深入。仲景未出方治,郑氏说:总宜照三阳并病法治之可也。笔者认为三阳经症同见,即以三阳之方治之,一举祛邪外出,桂麻各半汤加柴、葛、苓、夏主之。

十七、阳明病,脉浮而紧,咽燥口苦,腹满而喘,发热汗出,不恶寒,(而)反恶热,身重。若发汗则(燥)〔躁〕,心愦愦(烦乱貌),反谵语;若加温针,必休惕(恐惧貌),烦〔躁〕不得眠;若下之,则胃中空虚,客气动隔,心中懊憹(烦闷不舒),舌上苔者(舌上有黄白薄腻的苔垢)(宜)栀子豉汤主之。若渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤主之。若脉浮发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之。原文221、222、223

【郑论】 论阳明证,而揭出数端,学者当细体求,探其病情,相机施治。但身重二字有误,必是身轻,与阳明证方符,若是身重,则又属少阴也,与此不合,原文变换太冗,俱宜按病治去,不可固执。

【阐释】 此条亦三阳并病也。然冠以阳明病者,以其中阳明病居多也。脉浮而紧,表邪未罢,太阳也;咽燥口苦者,少阳也;发热汗出,不恶寒,反恶热,腹满而喘者,阳明也。若汗、下、烧针,俱不可用。如误用之,就发生原文所说病变。这些病变都是由于里热加剧,则当用栀豉汤治之。若前证外,更加渴欲饮水,口干舌燥者为阳明经气之燥热,则用白虎加人参汤以解热生津。若渴欲饮水,小便不利者,是阳明饮热并盛,津液不得下通,猪苓汤利小便,以泻下焦之热也。故郑氏曰:“原文变换太冗,俱宜按病治去。”是教人细心体求,不可粗心大意。

猪苓汤方(校补)

猪苓(去皮)、茯苓、泽泻、阿胶、滑石(碎)各一两

上五味,以水四升,先煮四味,取二升,去渣,纳阿胶烊消,温服七合,日三服。

【方解及其应用范围】

本方滋燥利水,猪苓、泽泻都能利小便以泻肾与膀胱之湿;茯苓利小便以渗脾肺之湿;滑石利窍泄热;阿胶育阴润燥去烦渴。治疗阴液不足,发热水气不利的疾患,有很好疗效。近代推广本方以治膀胱炎、尿道炎、血尿、淋病等,以其利尿作用来治疗上述诸病有显效。

十八、太阳病,寸缓关浮尺弱,其人发热汗出,复恶寒,不呕,但心下痞者,此以医下之也。(若)〔如〕其不病人不恶寒(但)〔而〕渴者,此转属阳明也。小便数者,大便必鞭,不更衣十日,无所苦也。渴欲饮水,少少与之,但以法救之。渴者,宜五苓散。原文244

【郑论】 据脉象病情,乃太阳经证,本桂枝汤法,非可下之法,若未下而见不恶寒,独发热而渴,此阳明的候,乃白虎汤法。至小便数,大便鞭,不更衣,十余日无所苦,虽在胃腑,其邪未实,故不言下。所云渴欲饮水,亦非五苓的候,当是小便短数而渴,方是五苓的候,学者须知。

【阐释】 本条整个内容都是辨证,可分为四节,自“太阳病”至“此以医下之也”为第一节,此表证与里证之辨;自“如其不下者”至“此转属阳明也”为第二节,此误下成痞与未误下邪传阳明之辨;自“小便数者”至“无所苦也”为第三节,此承气证与脾约证之辨;自“渴欲饮水”至“五苓散”为第四节,此胃燥口渴与停水口渴之辨。总之治病必求其本,必须审证精确,才能施治无误。

十九、阳明病,脉浮而紧者,(自)必潮热(有定时的发热,有如潮汛一样。),发作有时;但浮者,必盗汗出。原文201

【郑论】 按脉浮紧,乃风寒之征,阳明之脉,应见长、大、洪、实,乃为的候。此言浮紧,自必潮热,但浮者,必盗汗出,是亦凭脉而定病,未必尽当。潮热,亦必审其虚实,盗汗,亦必究其源委,若执脉而言,恐非正法。

【阐释】 脉浮紧、发热、恶寒,是太阳病。若阳明病脉浮紧而见潮热,是热蒸于外,邪实于里,故潮热发作有时;脉但浮而不紧,此为热越在外,盗汗乃出。故郑氏说:"凭脉而定病,未必尽当。”故临床诊断上,必须脉证合参,不能轻率。

二十、阳明中风,脉弦浮大而短气,腹都满(作腹部满解),胁下及心痛,久按之气不通(言不按气已短,若久按之气愈不通,盖言其邪气充斥也。),鼻干,不得汗,嗜卧,一身及(面)目悉黄,小便难,有潮热,时时哕(呕吐),耳前后肿,刺之小差,外不解,病过十日,脉续浮者,与小柴胡汤。脉但浮,无馀证者,与麻黄汤;若不尿,腹满加哕者,不治。原文231、232

【郑论】 称阳明中风,是邪已确在阳明,至所现病情脉象,实阳明而兼少阳、太阳两经之证,三阳病势弥漫已极,理应照三阳并病法治之。至所主柴胡、麻黄二方,皆是相机而行之法。

【阐释】 此节称阳明中风,而兼及太阳少阳之证也。而曰阳明者,以阳明症居多。本节证情比较复杂,不论是辨证或治疗,都存在着一定的困难,必须针对着病情的趋势而因势利导,故先刺足阳明三里穴,宣泄经络闭郁之热。原文“刺之小差,外不解”,是知针刺后里热已解。至所主小柴胡汤、麻黄汤,诚如郑氏所说:“皆是向机而行之法也”。又原文中有“耳前后肿”即《内经》所谓发颐。俗所谓痄腮也,乡间称寸耳寒,西医称流行性腮腺炎。此病小儿患者很多,笔者常用麻桂各半汤治之,一、二剂即愈。

二十一、阳明病,脉迟,食难用饱,饱则微烦头眩,必小便难,此欲作谷瘅(指食不消化症)。虽下之,腹满如故,所以然者,脉迟故也。原文195

【郑论】 此论而推其所以然之故,曰脉迟。迟则为寒,寒甚即不消谷,理之常也。本非热结可下之证,即下之,而胀仍如故,是下之更失宜,欲作谷瘅,亦阴黄之属也。小便难者,亦中宫转输失职之所致,学者当于迟字处理会可也。

【阐释】 下之腹满如故,此不当下也。脉迟则寒,阳明虚寒,其满不过虚热内壅,非结热当下之候。法当先行温中,如理中汤、甘草干姜汤,然后少与调胃承气,微和胃气可也。谷瘅,水谷之湿,蒸发而身黄也,亦即阴黄证,可用附子理中汤加茵陈治之。此条亦见于《金匮》黄瘅病篇。

二十二、阳明病,若中寒(而)〔者〕,不能食,小便不利,手足濈然(汗出貌,濈,本义为水外流。)汗出,此欲作固瘕(是一种寒气结积的病证,其特征为大便先鞕后溏。腹中结块谓之瘕),必大便初鞭后溏;所以然者,以胃中冷(指胃阳不足,消化机能失职的意思。),水谷不别(水湿停滞,不能从小便而去,而与谷物相混。)故也。原文191

【郑论】 按中寒故不能食,不食则中宫气衰,转输失职,故小便不利.手足自汗者,脾主四肢,不能收束脾中血液也,(具)〔其〕所以然之故,曰胃冷,其所现一切,俱胃冷所致,毋庸别议.至于固瘕者,盖溏泄久而不止之谓也。

【阐释】 本条是胃阳不足,复感寒邪的阳明中寒证。不能食、手足汗出、大便初鞭后溏等,俱胃冷所致。法当扶脾胃之阳,阳旺则诸症自愈。笔者认为可选用理中汤加砂仁治之。

二十三、阳明病,初欲食,小便反不利,大便自调,其人骨节疼,翕翕如有热状,奄然(忽然)发狂,濈然汗出而解者,此水不胜谷气(即水谷的精气,在这里可作正气解。),与汗共并,脉紧则愈。原文192

【郑论】 其所称阳明病,初欲食者,是胃中尚有权也。胃中有权,转输自不失职,何以小便反不利?不利者,是病在膀胱,而不在胃也。观胃与大肠相为表里,胃气尚健,故见大便自调,骨节疼,翕然如热状者,是气机鼓动,邪从骨节而出,翕然如狂,濈然汗出,是邪从汗出而解也。

书云:“战汗而解,狂汗而解”,即此。其中全赖水谷之气胜,而邪并水谷之气而出。脉紧者,言气机盛。非指邪盛也。

【阐释】 此承前条,而论阳明中风证也。骨节疼,翕翕如有热状,皆是表证,而里热未成,所以始终病从表解,一汗而愈。郑氏所论极是,笔者从之。

二十四、阳明病,不能食,攻其热必哕,所以然者,胃中虚冷故也。以其人本虚,故攻其热必哕,原文194

【郑论】 经云:胃热则能消谷。此云不能食,明是胃寒不能消谷也。即或有挟热情形,当于温中药内,稍加一二苦寒,则得调燮之妙。若专于攻热,而不温中,岂非雪地加霜,能不致哕乎?

【阐释】 阳明病不能食,既有属于实热的,也有属于虚寒的。此条之不能食,实由阳明胃腑虚冷,若误攻其热,则病呃逆,必犯虚虚之祸。这时的救逆,原文中未出方法,可用附子理中汤加吴茱萸,以祛寒降逆而止呃逆。

二十五、脉浮而迟,表热里寒,下利清谷〔者〕,四逆汤主之。若胃中虚冷,〔不能食者〕,饮水必哕。原文225、

【郑论】 按外热内寒不利,法主四逆,颇为合宜。又曰胃冷,饮水必哕,胃冷已极,而又以水滋之,阴气更为上僭,乌得不哕?

【阐释】 脉浮为表热,迟为里寒,寒者胃中虚也。胃中虚寒,下利清谷,此时手足厥逆,冷汗出,胃中阳气垂绝,必用大剂四逆汤以回阳,乃得转危为安。若胃中虚冷,不能食者,则中阳自败,较前证更重,饮水则呃逆,非重剂附子理中汤加吴茱萸以救之不可。若投以寻常治哕之橘皮生姜汤、橘皮竹茹汤,决不能奏功也。

二十六、阳明病,法多汗,反无汗,其身如虫行皮中状者,此以久虚故也。原文196

【郑论】 阳明法多汗者,以其内有热也。热蒸于内则汗出。其无汗,身如虫行状者,内无大热,而气机拂郁于皮肤,由表阳太弱,不能运化而出也。

【阐释】 阳明病因是热熏蒸,津液被迫,本应多汗,今反无汗,此不但阴亏,津液不足,更兼阳虚失其温化之力,不能使汗达表,致汁液欲出不得,故有身痒如虫行皮肤的感觉。此证宜用《金匮》防己黄芪汤略加麻黄,使汗从皮中外泄则愈。

二十七、阳明病,但头眩,不恶寒,故能食而咳,其人咽必痛,若不咳者,咽不痛。原文198

【郑论】 按头眩,能食而咳,咽痛,皆缘邪火上攻,若不咳、不咽痛、是邪火虽盛,而未上攻也,更宜察之。

【阐释】 本条不恶寒而能食,其为阳明证中风无疑。由于风热之邪上干,所以头眩,犯肺所以咳嗽,咽喉为呼吸之门户,肺受热侵,自必影响及咽,故咽痛。若不咳,说明肺未受热侵,故咽亦不痛。

二十八、阳明病,反无汗,而小便利,二三日呕而咳,手足厥者,必苦头痛;若不咳不呕,手足不厥者,头不痛。原文197

【郑论】 阳明病固属多汗,今无汗而小便利,虽云阳明病,其实内无热也。二三日呕而咳,至手足厥,苦头痛者,必是阴邪上干清道,闭其运行之机耳。果系阳厥,则脉息声音,大有定凭。又曰:不呕不咳不厥者,头不痛,可知全系阴邪上干清道无疑。学者切不可执定一阳明而即断为热证一边看去,则得矣。

【阐释】 本条是阳明中寒,阳虚阴盛,挟有饮邪。有如郑氏所云:“必是阴邪上干清道,闭其运行之机耳”。由于胃阳衰弱,水饮内聚,胃失降下,上逆则呕,射肺则咳,胃主四肢,不能温于四末,则手足厥冷;水寒上逆,必患头痛;小便自利,正反映本病阳虚阴盛的真相。笔者认为可用温中化饮降逆之理中汤加吴茱萸、半夏治之,则咳呕、手足厥冷、头痛等证自愈。

二十九、阳明病,下之,其外有热,手足温,不结胸,心中懊憹饥不能食,但头汗出者,栀子豉汤主之。原文228

【郑论】 既云下之,其邪热必由下而解,自然脉静身凉。,方可全瘳。兹称其外有热,手足尚温,必然肌肉之间,而邪未尽解,虽未结胸,是邪热未伏于隔间耳。其人心中懊憹,是里气虽因下而稍舒,但表分之邪气拂郁未畅,畅则旷怡,不畅则心烦不安,此懊憹之所由来也。饥不欲食者,是脾气已虚,而胃气不运。兼之头汗出者,阳气发泄于上,有从上解之机也。但栀豉汤,虽曰交通水火,似觉未恰。余意当于脉息处探其盛衰,热之微盛,审其真假,心之懊憹,究其虚实,汗之解病与不解病,详其底蕴,又于口之饮热饮冷,二便之利与不利处搜求,自然得其要也。此以栀豉汤,是为有热者言之,而非为虚寒者言之也。学者不可专凭原文一二语,以论药论方,则得一贯之旨矣。

【阐释】 郑氏对此条之论释,与历代注家不同,着重阳虚一面,故说:“此以栀豉汤,是为有热者言之,而非为虚寒者言之也。”若脉息不足,目瞑倦卧,声低息短,少气懒言,喜饮热汤,二便自利等情,此下伤脾胃,心中懊憹,饥不能食,头汗出者,乃阳虚也,栀豉汤不可用也。法当扶阳,交通水火,白通汤为适当之方剂;或理脾开胃,兼以扶阳,附子理中汤可用。

三十、阳明病,口燥,但欲漱水,不欲嚥者,此必衄。原文202

【郑论】 据口燥而漱水,乃火炎之征,漱水而不嚥,又非实火之验,断为必衄者,邪实之候说法也。漱水而不嚥者,断无有必衄之证也。此证似非阳明,乃少阴之证也。姑言之,以待高明。

【阐释】 口中干燥与口渴不同,漱水不欲嚥,知不渴也,可知非实火。而又曰“此必衄,邪实之候也。”其说两相矛盾。历代注家,牵强注释,殊不可从。郑氏说:“此证似非阳明,乃少阴之证也。”舒驰远《伤寒集注》云:“漱水不欲嚥,当是里阳衰乏,不能熏腾津液之故,此属少阴。奈何指为阳明病乎?”可与郑说互参。

三十一、脉浮发热,口干鼻燥,能食〔者〕,则衄。原文227

【郑论】 按脉浮发热,风热在表也,口燥鼻干,热入阳明也。能食则衄,胃气健而鼓动,便可以从衄解也。

【阐释】 鼻衄,有解病佳兆者。口干鼻燥,能食,虽阳明里证未全成,阳明内热已太盛,热甚则上逆,上逆则引血,血上则衄,热邪亦随之而泄。近世医家以衄为红汗者,正以其泄郁热故也。郁热泄则自愈。

三十二、阳明病,发热汗出者,此为热越(里热发越于外之意)不能发黄也;但头汗出,身无汗,剂颈而还,小便不利,渴饮水浆者,此为瘀热(即邪热郁滞的意思)在里身必发黄,茵陈蒿汤主之。原文236

【郑论】 条中所言热外越者,不发黄,是因汗出,知其表气通,而热得外泄故也。若头汗出,身无汗,小便不利,渴欲饮水者,此是热伏于内,抑郁太甚,而邪无由路出,故成阳黄之候,茵陈蒿汤主之,实为的证之方,妥切之甚者也。

【阐释】 此节乃阳明湿热郁蒸发黄的证状。若但头汗出,周身没有汗,则热不得越;小便不利,由湿无出路,邪热既不能外达,水湿又无从下泄,水湿与热邪相蒸不解,郁而不达,身心发黄,治以茵陈蒿汤,苦寒通泄,使湿热之邪从小便而出,湿去热清,则发黄自愈。

茵陈蒿汤方(校补)

茵陈蒿六两 栀子十四枚(擘) 大黄二两(去皮)

上三味,以水一斗二升,先煮茵陈,减六升,内二味,煮取三升,去渣,分三服。小便当利,尿如皂荚汁状,色正赤,一宿腹减,黄从小便去也。

【方解及其应用范围】

湿热瘀里,蒸发而外见黄色,用茵陈苦寒清湿而解郁热,佐栀子清利三焦,以通水道,以大黄除胃热,导火下行兼清血分中之热。三味合用,使瘀热湿浊,从小便而出,湿热一泄、则发黄自愈。《伤寒》《金匮》二书中,分黄疸为阴阳两纲,叙述简略,仅根据皮肤黄染情况来辨阴阳。凡身目俱黄,黄如橘子色泽鲜明,小便不利,色黄赤而短少,腹胀食少,厌油食,舌苔黄腻,脉滑数者,为阳黄。无论其为现代医学所称之急性黄疸型传染肝炎,湿热偏盛的慢性肝炎,肝胆道感染,胆道结石等病见阳黄证者,都可用本方加减治疗。

三十三、阳明病,面合色赤,不可攻之。(攻之则)必发热,色黄〔者〕,小便不利也。原文206

【郑论】 据阳明而面赤色,又当察其可攻与不可攻,如气粗面赤,唇焦,饮冷甚者,宜攻之;若虽面赤而无热象足征,又不可攻,攻之则必发热者,是真阳因攻而浮于上,浮于上,即不能化下焦之阴,小便亦见不利。学者切勿执一阳明病,而定为热证,妄施攻下也。此条所谓不可攻,攻之则必发热,焉知非(带)〔戴〕阳而何?

【阐释】 邪热怫郁在经,禁用攻下,误攻下,必然发热,肌肤发黄而且小便不利。因误攻而见此证,欲救其失,茵陈五苓散可用。郑氏更论及“虽面赤而无热象足征,又不可攻,攻之则必发热者,是真阳因攻而浮于上,……焉知非戴阳而何?”戴阳乃危证,救逆之法,非大剂回阳不可。

三十四、阳明病,无汗,小便不利,心中懊憹者,身必发黄。原文199

【郑论】 邪至阳明而从热化,无汗者,邪不得外泄,小便不利者,邪不得下泄,抑郁于中而懊憹,懊憹者,心不安之谓,所以断其必发黄也。

【阐释】 阳明病没有汗出,是湿热不能外散;小便不利,几水湿不能下行。湿与热蒸于内,则身体发黄。原文未出方剂,似宜麻黄连翘赤小豆汤外发内利;或栀子豉汤以清里而达表,则身黄自退。

三十五、阳明病,被火,额上微汗出,而小便不利者,必发黄。原文200

【郑论】 阳明本属(躁)〔燥〕地,又得阳邪,又复被火,火势内攻,小便不通,热邪无从下泄,遏热太甚,是以决其必发黄也。

【阐释】 阳明病,无汗,本应以葛根汤发其汗,今竟以火劫取汗,则热邪愈炽,津液被束,无复外布与下渗矣,其身必发黄。原文未出方治,根据辨证,必须清热利湿,栀子柏皮汤主之。

三十六、阳明病,下血谵语者,此为热入血室(各家见解不一,有的认为是冲脉,有的认为是肝脏,有的认为是子宫,所说都均有一定理由,顾名思义,要不外血液储留之处,三者均有连带关系,不需强分。又少阳篇18条所指“血室”即子宫。)但头汗出者,刺期门,随其实而泻之,濈然汗出则愈。原文216

【郑论】 据阳明而称下血,必是胃中有热,逼血下行耳。谵语者,热气乘心,神无所主也。兹云热入血室,夫膀胱之外,乃为血海,又称血室,此病系在阳明大肠,何得直指之为血室乎?何得刺期门穴乎?但下血一(等)〔证〕,有果系热逼血下行者,必有热象可征。谵语一证,有阳虚、阴虚、脾虚之异。更有下血、谵语而将脱者,不得总统言之,学者务宜细心探求则得矣。

【阐释】 本证由于邪热炽盛,血为热扰,故便血;内热蒸腾,故头汗出;热气乘心,神无所主,故谵语。郑氏按称:“此病系在阳明大肠,何得直指之为血室乎?何得刺期门穴乎?……务宜细心探求则得矣,”笔者信而从之。

三十七、阳明证,其人(善)〔喜〕忘者(健忘之意,必有畜血(畜与蓄字同,瘀血停留叫蓄血。),所以然者,本有久瘀血,故令(善)〔喜〕忘,粪虽(难)〔鞕〕,(而)大便反易,其色必黑〔者〕,宜抵当汤(主)〔下〕之。原文237

【郑论】 据善忘缘因瘀血所致,瘀滞不行,气血不得流通,神明寓于气血之中,为气血之主。今为瘀血所阻,气血不得流通,神明每多昏愦,所以善忘而断之瘀血,确乎不爽。但蓄血在太阳,验之于小便,其人如狂;蓄血在阳明,验之于大肠,其色必黑,大便色黑者,蓄血之验也。

【阐释】 太阳蓄血证是太阳之邪热随经入腑与血相结,以致出现少腹急结,或鞕满,小便利,如狂、发狂等证候。阳明蓄血证是阳明邪热与宿有的瘀血相结,故令善忘。二者证状不同,因蓄血扰乱神志则一。辨太阳蓄血证在小便之利与不利,辨阳明蓄血证在大便之黑与不黑、难与不难。两者的病理机转都是属于邪热与血相结,所以都可用抵当汤下之。

三十八、病人无表里证,发热七八日,虽脉浮数者,可下之。假令已下,脉数不解,合热则消谷善饥,至六七日,不大便者,有瘀血(也),宜抵当汤。若脉数不解,而下(利)不止,必协热(而)便脓血也。原文257、258

【郑论】 既称无表里证,即不在发表之例,即不在攻下之例,虽脉浮数,总要有风热病情足征,庶可相机施治。所云发热七八日,然发热有由外入之发热,有由内而出之发热,大有泾渭之分,若只凭脉之浮数而攻之,则由外入者,有内陷之变,由内而出者,有亡阳之逆,假令下之脉数不解,合热则消谷善饥,此是为果有外邪致发热者言之,而非为内出之发热者言之也。迨至六七日,不大便者有瘀血,何以知其必有瘀血也?况热结而不大便者亦多,此以抵当汤治之,似不恰切,仲师未必果有是说也。

【阐释】 郑注此条与历代注家不同,发热有外入与内出之分,若只凭发热而攻之,则有邪热内陷与亡阳之虞。假令已下脉数不解,合热消谷善饥,不大便者,何以辨之,并无征验,况热结而不大便亦多,提出质疑。最后归结为“此以抵当汤治之,似不恰切,仲师未必果有是说也。”

三十九、病人烦热,汗出则解,又如疟状,日晡所发热者,属阳明也。脉实者,宜下之;脉浮虚者,宜发汗。下之与大承气汤;发汗宜桂枝汤。原文240

【郑论】 此条以脉实、脉虚,而定为可汗、可下,似未必尽善。论脉实而要有胃实病形足征,方可言下,脉浮虚而要有风邪足征,始可言发汗,若专以日晡发热,而定为阳明证,即下之,决不妥切。

【阐释】 本条系太阳阳明并病,即表里俱病,必先解表而后攻里。但不能仅根据脉象虚实来决定汗、下,而应结合证状来辨别太阳之表邪是否已解,或阳明之里实是否已成,然后先表后里,解表用桂枝汤,下之与大承气汤,方为合法。

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