54.温病之治法详于伤寒论解

《医学衷中参西录》 张锡纯 2.29千字

伤寒、温病之治法始异而终同。至其病之所受,则皆在于足经而兼及于手经。乃今之论寒温者,恒谓伤寒入足经不入手经,温病入手经不入足经。夫人之手足十二经原相贯通,谓伤寒入足经不入手经者,固为差谬,至谓温病入手经不入足经者,尤属荒唐。何以言之?《伤寒论》之开始也,其第一节浑言太阳之为病,此太阳实总括中风、伤寒、温病在内,故其下将太阳病平分为三项,其第二节论太阳中风,第三节论太阳伤寒(四节五节亦论伤寒当归纳于第三节中),第六节论太阳温病,故每节之首皆冠以太阳病三字。此太阳为手太阳乎?抑为足太阳乎?此固无容置辩者也。由斯知,中风、伤寒、温病皆可以伤寒统之(《难经》谓伤寒有五中风温病皆在其中),而其病之初得皆在足太阳经,又可浑以太阳病统之也。盖所谓太阳之为病者,若在中风、伤寒,其头痛、项强、恶寒三证可以并见。若在温病,但微恶寒即可为太阳病(此所谓证不必具但见一证即可定为某经病也),然恶寒须臾即变为热耳。

曾治一人,于季春夜眠之时因衾薄冻醒,遂觉周身恶寒,至前午十句钟表里皆觉大热,脉象浮洪,投以拙拟凉解汤一汗而愈。又尝治一人,于初夏晨出被雨,遂觉头疼周身恶寒,至下午一句钟即变为大热,渴嗜饮水,脉象洪滑,投以拙拟寒解汤亦一汗而愈。至如此凉药而所以能发汗者,为其内蕴之燥热与凉润之药化合,自然能发汗,又少用达表之品以为之引导,故其得汗甚速,汗后热亦尽消也。此二则,皆温病也,以其初得犹须臾恶寒,故仍可以太阳病统之。即其化热之后病兼阳明,然亦必先入足阳明,迨至由胃及肠,大便燥结,而后传入手阳明,安得谓温病入手经不入足经乎。

由斯知,《伤寒论》一书,原以中风、伤寒、温病平分三项,特于太阳首篇详悉言之,以示人以入手之正路。至后论治法之处,则三项中一切诸证皆可浑统于六经,但言某经所现之某种病宜治以某方,不复别其为中风、伤寒、温病,此乃纳繁于简之法,亦即提纲挚领之法也。所尤当知者,诸节中偶明言中风者,是确指中风而言。若明言为伤寒者,又恒统中风、温病而言。以伤寒二字为三项之总称,其或为中风,或为伤寒,或为温病,恒于论脉之处有所区别也。至于六经分编之中,其方之宜于温病者不胜举,今将其显然可见者约略陈之于下。

一为麻杏甘石汤。其方原治汗出而喘无大热者。以治温病,不必有汗与喘之兼证也,但其外表未解,内有蕴热者即可用。然用时须斟酌其热之轻重,热之轻者,麻黄宜用钱半,生石膏宜用六钱。若热之重者,麻黄宜用一钱,生石膏宜用一两。至愚用此方时,又恒以薄荷叶代麻黄(薄荷叶代麻黄时其分量宜加倍),服后得微汗,其病即愈。盖薄荷叶原为温病解表最良之药,而当仲师时犹未列于药品,故当日不用也。

一为大青龙汤。《伤寒论》中用大青龙汤者有二节。一为第三十七节。其节明言太阳中风脉浮紧。夫《伤寒论》首节论太阳之脉曰浮,原统中风、伤寒而言。至第二节则言脉缓者为中风,是其脉为浮中之缓也,第三节则言脉阴阳俱紧者为伤寒,是其脉为浮中之紧也。今既明言中风,其脉不为浮缓而为浮紧,是中风病中现有伤寒之脉,其所中者当为凛冽之寒风,而于温病无涉也。一为第三十八节。细审本节之文,知其确系温病。何以言之?以脉浮缓、身不疼、但重、无少阴证也。盖此节开端虽明言伤寒,仍是以伤寒二字为中风、伤寒、温病之总称。是以伤寒初得脉浮紧,温病初得脉浮缓。伤寒初得身多疼,温病初得身恒不疼而但重(《伤寒论》第六节温病提纲中原明言身重)。伤寒初得恒有少阴证,温病则始终无少阴证(少阴证有寒有热,此指少阴之寒证言,为无少阴寒证,所以敢用大青龙汤,若少阴热证温病中恒有之,正不妨用大青龙汤矣)。此数者皆为温病之明征也。况其病乍有轻时,若在伤寒必不复重用生石膏,惟系温病则仍可重用生石膏如鸡子大,约有今之四两,因温病当以清燥热救真阴为急务也。至愚用此方时,又恒以连翘代桂枝。虽桂枝、连翘均能逐肌肉之外感,而一则性热,一则性凉,温病宜凉不宜热,故用桂枝不如用连翘。而当日仲师不用者,亦因其未列入药品也(《伤寒论》方中所用之连轺是连翘根能利水不能发汗)。况大青龙汤中桂枝之分量,仅为麻黄三分之一,仲师原因其性热不欲多用也。

一为小青龙汤。其方外能解表,内能涤饮,以治外感痰喘诚有奇效,中风、伤寒、温病皆可用。然宜酌加生石膏,以调麻、桂、姜、辛之热方效。是以《伤寒论》小青龙汤无加石膏之例,而《金匮》有小青龙加石膏汤,所以补《伤寒论》之未备也。至愚用此汤时,遇挟有实热者,又恒加生石膏至一两强也。

一为小柴胡汤。其方中风、伤寒病皆可用。而温病中小柴胡汤证,多兼呕吐粘涎,此少阳之火与太阴之湿化合而成也(少阳传经之去路为太阴)。宜于方中酌加生石膏数钱或两许,以清少阳之火,其粘涎自能化水从小便中出。夫柴胡既能引邪上出,石膏更能逐热下降,如此上下分消,故服药后无事汗解,即霍然全愈也。

以上所述诸方,大抵宜于温病初得者也。至温病传经已深,若清燥热之白虎汤、白虎加人参汤,通肠结之大小承气汤,开胸结之大、小陷胸汤,治下利之白头翁汤、黄芩汤,治发黄之茵陈栀子柏皮等汤,及一切凉润清火育阴安神之剂,皆可用于温病者,又无庸愚之赘语也。

至于伏气之成温者,若《内经》所谓“冬伤于寒,春必病温”、“冬不藏精,春必病温”之类,《伤寒论》中非无其证,特其证现于某经,即与某经之本病无所区别。仲师未尝显为指示,在后世原难明辨。且其治法与各经之本病无异,亦无须乎明辨也。惟其病在少阴则辨之甚易。何者?因少阴之病,寒热迥分两途,其寒者为少阴伤寒之本病,其热者大抵为伏气化热之温病也。若谓系伤寒入少阴久而化热,何以少阴病两三日,即有宜用黄连阿胶汤、大承气汤者?盖伏气皆伏于三焦脂膜之中,与手足诸经皆有贯通之路,其当春阳化热而萌动,恒视脏腑虚弱之处以为趋向,所谓“邪之所凑,其气必虚”也。其人或因冬不藏精,少阴之脏必虚,而伏气之化热者即乘虚而入,遏抑其肾气不能上升与心气相接续,致心脏跳动无力,遂现少阴微细之脉。故其脉愈微细,而所蕴之燥热愈甚。用黄连以清少阴之热,阿胶、鸡子黄以增少阴之液,即以助少阴肾气之上达,俾其阴阳之气相接续,脉象必骤有起色,而内陷之邪热亦随之外透矣。至愚遇此等证时,又恒师仲师之意而为之变通,单用鲜白茅根四两,锉碎,慢火煎两三沸,视茅根皆沉水底,其汤即成,去渣取清汤一大碗,顿服下,其脉之微细者必遽变为洪大有力之象。再用大剂白虎加人参汤,煎汤三茶杯,分三次温饮下,每服一次调入生鸡子黄一枚,其病必脱然全愈。用古不必泥古,仲师有知,亦当不吾嗔也。

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