87.论鼠疫之原因及治法

《医学衷中参西录》 张锡纯 6.35千字

(附∶坎离互根汤)

自鼠疫之证流毒甚烈,医者对于此证未之前闻,即治疗此证未有专方,致患此证者百中难愈二三,良可慨也。不知此证发生之初,原是少阴伤寒中之热证类,至极点始酝酿成毒,互相传染。今欲知此证之原因及治法,须先明少阴伤寒之热证。

尝读《伤寒论》少阴篇,所载之证有寒有热,论者多谓寒水之气直中于少阴,则为寒证;自三阳传来,则为热证。执斯说也,何以阴病两三日即有用黄连阿胶汤及大承气汤者?盖寒气侵人之重者,若当时窜入阴为少阴伤寒之寒证。其寒气侵人之轻者,伏于三焦脂膜之中,不能使人即病,而阻塞气化之流通,暗生内热,后因肾脏虚损,则伏气所化之热即可乘虚而入肾。或肾中因虚生热,与伏气所化之热相招引,伏气为同气之求,亦易入肾,于斯虚热实热,相助为虐,互伤肾阴,致肾气不能上潮于心,多生烦躁(此少阴病有心中烦躁之理)。再者,心主脉,而属火,必得肾水之上济,然后阴阳互根,跳动常旺;今既肾水不上潮,则阴阳之气不相接续,失其互根之妙用,其脉之跳动多无力(此少阴病无论寒热其脉皆微细之理)。人身之精神与人身之气化原相凭根据,今因阴阳之气不相接续,则精神失其凭根据,遂不能振作而昏昏欲睡(此少阴病但欲寐之理)。且肾阴之气既不能上潮以濡润上焦,则上焦必干而发热,口舌无津,肺脏因干热而咳嗽,咽喉因干热而作痛,此皆少阴之兼证,均见于少阴篇者也。《内经》谓∶“冬伤于寒,春必病温”,此言伏气化热为病也。然其病未必入少阴也。《内经》又谓∶“冬不藏精,春必病温”,此则多系伏气化热乘虚入少阴之病,因此病较伏气入他脏而为病者难于辨认,且不易治疗,故于冬伤于寒春必温病之外,特为明辨而重申之也。盖同是伏气发动,窜入少阴为病,而有未届春令先发于冬令者,则为少阴伤寒,即系少阴伤寒之热证,初得之即宜用凉药者也;其感春阳之萌动而后发,及发于夏,发于秋者,皆可为少阴温病,即温病之中有郁热,其脉象转微细无力者也。其病虽异而治法则同也。既明乎此,试再进而论鼠疫。

鼠疫之证初起,其心莫不烦躁也;其脉不但微细,恒至数兼迟(间有初得脉洪数者乃鼠疫之最轻者);

其精神颓败异常,闭目昏昏,不但欲睡,且甚厌人呼唤;其口舌不但发干,视其舌上,毫无舌苔,而舌皮干亮如镜;其人不但咳嗽咽痛,其肺燥之极,可至腐烂,呕吐血水(奉天人言辛亥年此证垂危时多呕吐血水)。

由斯而论,鼠疫固少阴热证之至重者也。虽其成鼠疫之后,酿为毒菌,互相传染,变证歧出,有为结核性者,有为败血性者。而当其起点之初,大抵不外上之所述也,然此非愚之凭空拟议也,试举一案以征之∶

一九二一年,黑龙江哈尔滨一带鼠疫盛行,奉天防范甚严,未能传染入境。惟银行之间互相交通,鼠疫之毒菌因之有所传染。有银行施××,年三十余,发生肺炎性鼠疫,神识时明时愦,恒作谵语,四肢逆冷,心中发热,思食凉物,小便短赤,大便数日未行。其脉沉细而迟,心虽发热,而周身肌肤之热度无异常人,且闭目昏昏似睡,呼之眼微开,此诚《伤寒论》少阴篇所谓但欲寐之景象也。其舌上无苔,干亮如镜,喉中亦干甚,且微觉疼,时作干咳,此乃因燥生热,肾气不能上达,阴阳不相接续,故证象、脉象如此,其为鼠疫无疑也。此证若燥热至于极点,肺叶腐烂,咳吐血水,则不能治矣。犹幸未至其候,急用药调治,尚可挽回。其治之之法,当以润燥清热为主,又必须助其肾气,使之上达,与上焦之阳分相接续而成坎离相济之实用,则脉变洪大,始为吉兆。爰为疏方于下∶

生石膏(三两捣细) 知母(八钱) 玄参(八钱) 生怀山药(六钱) 野台参(五钱) 甘草(三钱)

共煎汤三茶盅,分三次温饮下。

∶此方即白虎加人参汤以山药代粳米,而又加玄参也。方中之意∶用石膏以清外感之实热;用山药、知母、玄参以下滋肾阴、上润肺燥;用人参者,诚以热邪下陷于少阴,遏抑肾气不能上达,而人参补而兼升之力既能助肾气上达,更能助石膏以逐除下陷之热邪,使之上升外散也;且凡阴虚兼有实热者,恒但用白虎汤不能退热,而治以白虎加人参汤始能退热,是人参与石膏并用,原能立复真阴于邪热炽盛之时也。

将药三次服完,身热,脉起,舌上微润,精神亦明了,惟大便犹未通下,内蕴之热犹未尽清。俾即原方再服一剂,其大便遂通下,余热亦遂尽消矣。为此证无结核败血之现象,而有肺燥、舌干、喉疼之征,故可名之为肺炎性鼠疫也。

后又治一人,其病之状况大致皆与前证同,惟其脉之沉细及咽喉之干疼则较前尤甚,仍投以前方,俾用鲜白茅根煎汤,以之代水煎药,及将药煎成,又调入生鸡子黄同服。服后效验异常,因名其方为坎离互根汤。爰将其方详细录出,以备医界之采用。

【坎离互根汤】

生石膏(三两捣细) 知母(八钱) 玄参(八钱) 野台参(五钱)

生怀山药(五钱) 甘草(二钱) 鸡子黄(三枚) 鲜茅根(四两切碎)

先将茅根煎数沸,视茅根皆沉水底,取其汤以之代水,煎方中前六味,取汤三盅,分三次温服下。每服一次,调入生鸡子黄一枚。此方比前方多鸡子黄,而又以茅根汤煎药者,因鸡子黄生用善滋肾润肺,而茅根禀少阳最初之气,其性凉而上升,能发起脉象之沉细也。上方,乃取《伤寒论》少阴篇黄连阿胶汤与太阳篇白虎加人参汤之义,而合为一方也。黄连阿胶汤原黄连、黄芩、芍药、阿胶、鸡子黄并用。为此时无真阿胶,故以玄参代之;为方中有石膏、知母,可以省去黄连、黄芩诸药。

西人谓鸡子黄中含有副肾髓质之分泌素,故能大滋肾中真阴,实为黄连阿胶汤中之主药,而不以名汤者,以其宜生调入而不可煎汤也。是以单用此一味,而黄连阿胶汤之功用仍在。至于白虎加人参汤中去粳米,而以生山药代之,以山药之性既能和胃(原方用粳米亦取其和胃),又能助玄参、鸡子黄滋肾也。用白虎汤以解伏气之热,而更加人参者,取人参与石膏并用,最善生津止渴,以解寒温之燥热,而其补益之力,又能入于下焦,以助肾气之上达,俾其阴阳之气相接续,其脉之微细者可变为洪大,而邪可外透矣。

继又服之,脉之洪大者渐臻于和平,而病即全愈矣。

咳嗽者,加川贝母三钱。咽喉疼者,加射干三钱。呕吐血水者,加三七细末二钱,犀角、羚羊角细末各一钱,三味和匀,分三次送服,或但用三七亦可。其大便不实者,宜斟酌缓服。若大便滑泻者,非下焦有寒,实因小便不利,宜服拙拟滋阴清燥汤,滑泻止后,再服前方,又宜将方中石膏减作二两,生山药倍作一两,缓缓与服。其脉象间有不微细迟缓,而近于洪数者,此乃鼠疫之最轻者,治以此方,一服当即速愈。总之,此证燥热愈甚,则脉愈迟弱,身转不热。若服药后脉起身热,则病机已向愈矣。

愚初治此证时,曾但用白虎加人参汤,以生山药代粳米,治愈后,拟得此方,奏效尤捷。

或疑寒温之证皆不传染,鼠疫既为少阴寒温证之剧者所成,何以独易传染?不知其传染之毒菌,皆生于病终不愈,甚至脏腑溃败,或因阴阳之气久不接续,血脉之流通可至闭塞,因闭塞而成腐败,此皆足以酿毒以相传染也,少阴寒温之未变鼠疫者,其剧不至此,所以不传染也。至此证之因传染而成者,其毒愈酝酿而愈甚,即病不甚剧而亦可传他人。所以此病偶有见端,即宜严为防范也。

此证之传变,又分数种。后观哈尔滨斯年报告之病状,实甚复杂,今录其原文于下,以备参考。

一九二一年春,哈尔滨报告文。斯年鼠疫之病状∶染后三日至七日,为潜伏期。先有头痛、眩晕、食欲不振、倦怠、呕吐等前驱证。或有不发前驱证者。继则恶寒、战栗,忽发大热,达39℃一40℃以上,或稽留,或渐次降下,淋巴管发生肿胀。在发热前或发热之一二日内,即发肿块一个,有时一侧同发两个,如左股腺与左腋窝腺而并发是也。该肿块或化脓,或消散,殊不一定。大部沉嗜眠睡(此即少阴证之但欲寐之理),夜间每发谵语。初期多泄泻二三次。尿含蛋白(此伤肾之征)。病后一二日,肝脾常见肥大。轻证三四日体温下降可愈。重证二日至七日多心脏麻痹(其脉象细微同于少阴病脉可知)。

此证可分腺肿性、败血性、肺炎性百斯笃(即鼠疫)三种。腺肿百斯笃最占多数,一处或各处之淋巴管并其周遭组织俱发炎证。其鼠 腺及大腿上三角部之淋巴腺尤易罹之。腋窝腺及头部腺次之。又间侵后头腺、肘前后腺、耳前后腺、膝 腺等。其败血性百斯笃,发大如小豆之斑,疼痛颇甚,且即变为脓 ,或更进而变坏疽性溃疡,又有诱起淋巴腺炎者。肺炎性百斯笃之证,剧烈殊甚,一如加答儿性肺炎或格鲁布肺炎,咯出之痰中含有百斯笃菌,乃最猛恶者也。

上段述鼠疫之情状,可为详悉尽致,而竟未言及治法,想西医对于此证并无确实之治法也。且其谓轻证三四日体温下降可愈;至其重证,体温不下降,岂不可用药使之下降?至言重证垂危,恒至心脏麻痹,推其麻痹之由,即愚所谓肾气不上达于心,其阴阳之气不相接续,心脏遂跳动无力,致脉象沉迟细弱也。此证若当其大热之初,急投以坎离互根汤,既能退热,又能升达肾气,其心脏得肾气之助,不至麻痹,即不难转危为安也。又其谓大部沉嗜眠睡,与愚所经历者之状似昏睡,皆有少阴病但欲寐之现象,亦足征愚谓此证系伏气化热入肾变成者,原非无稽之谈也。特是愚前用之方,因在奉天未见传染之毒,所以治法不备。

后阅《山西医志》,载有厦门吴锡璜《鼠疫消弭及疗法》一篇,其用药注重解毒,实能匡愚所不逮,爰详录之于下,以备治斯证者之采取。

原文∶疫菌既染,危险万状。大略分为腺鼠疫、肺鼠疫二种。其为证也,先犯心脏,使心力衰弱;

凡脉搏如丝,即为疫毒侵犯心脏唯一之确据。其次体温速升,头痛眩晕,或作呕吐,渐渐意识朦胧,陷于昏睡谵语,状态痴呆,行步蹒跚,眼结膜强度充血,舌带白色,如锻石撒上,或污紫如熟李,颈腺、腋窝、大腿上近阴处起肿胀疼痛,剧烈者三日即死。其神气清者,可多迁延数日。寻常用方,有效有不效。兹将历试有效者,详细录出,以公诸医界。

【王孟英治结核法】

初起用王孟英治结核方合神犀丹多服累效。方用金银花二两,蒲公英二两,皂刺钱半,粉甘草一钱。

呕者,去甘草,加鲜竹茹一两,若无鲜竹茹,可以净青黛三钱代之。大便秘、热重者,加大黄三钱,水煎合神犀丹服。如仍不止,用藏红花二钱煎汤,送服真熊胆二分,即止。此方用蒲公英、金银花、皂刺合神犀丹,不但解毒,兼能解血热、散血滞,实为治鼠疫结核之圣药。若白泡疔,本方去皂刺,加白菊花一两。兼黑痘,用神犀丹、紫金锭间服。

达樵云∶“病者发头疼,四肢倦怠,骨节禁锢,或长红点,或发丹疹,或呕或泻,舌干喉痛,间有猝然神昏、痰涌、窍闭者,此系秽毒内闭,毒瓦斯攻心,宜用芳香辟秽、解毒护心之品,辟秽驱毒饮主之。”

【辟秽驱毒饮】

西牛黄(八分研冲) 人中黄(三钱) 九节菖蒲(五分) 靛叶(钱半)

忍冬蕊(五钱鲜者蒸露亦可) 野郁金(一钱)

水煎服。如见结核,或发斑,或生疔,加藏红花八分、桃仁三钱、熊胆四分(送服)。大渴引饮,汗多,加犀角、金汁。神昏谵语,宜用至宝丹或安宫牛黄丸,开水和服,先开内窍。此证初起,不可即下,审其口燥,神昏,热炽,有下证者,先辟秽解毒,然后议下,每获效。下法用大黄煮汤,泡紫雪丹五分良。忌早用大苦大寒,以致冰闭。若脉道阻滞,形容惨淡,神气模糊,恶核痛甚者,宜用解毒活血汤。

连翘(三钱) 柴胡(二钱) 葛根(二钱) 生地(五钱)

赤芍(三钱) 红花(五钱) 桃仁(八钱) 川朴(一钱后下)

当归(钱半) 甘草(二钱) 苏木(二两)

轻证初起,每三点钟服一次。危证初起,两点钟服一次,或合数剂熬膏,连连服之。或热,或渴,或出汗,或吐血,加生石膏一两,芦根汁一杯,和药膏服,并多服羚羊角及犀角所磨之汁。孕妇加桑寄生一两、黄芩一两,略减桃仁、红花。

热甚口燥无津,脉象洪数,唇焦大渴者,用清瘟败毒饮。项肿者,俗名虾蟆瘟,用普济消毒饮(二方俱见《温热经纬》),多服必效。吐红涎者,鲜芦根取汁和服。便秘者,加大黄三钱。

《千金方》曰∶“恶核病者,肉中忽有核,累大如李核,小如豆粒,皮肉 痛,壮热 索,恶寒是也。

与诸疮根瘰 结筋相似。其疮根瘰 因疮而生,似缓无毒。恶核病猝然而起,有毒,若不治,入腹烦闷杀人。

皆由冬受温风,至春夏有暴寒相搏气结成此毒也。”观此论所谓恶核,似即系鼠疫之恶核。观其所谓冬受温风,至春夏又感寒而发,又似愚所谓伏气化热下陷少阴,由寒温而变鼠疫也。盖伏气化热之后,恒有因薄受外感而后发者。由斯知鼠疫之证,自唐时已有,特无鼠疫之名耳。

汉皋友人冉雪峰《鼠疫问题解决》,谓水不济火则为阳燥,火不蒸水则又为阴燥,火衰不交于水固为阴燥,水凝自不与火交亦为阴燥。鼠疫之病,阴凝成燥,燥甚化毒之为病也。又谓∶他证以脉洪数为热进,微弱为热退,此证则以微弱为热进,洪数为热退,皆与愚所论少阴证可变鼠疫,其病情脉状莫不吻合。至冉雪峰所着之书,详悉精微,无理不彻,无法不备,洵可为治鼠疫者之金科玉律,而拙论中未采用其方者,正以全书之方皆宜遵用,非仅可采用其一二也。欲研究鼠疫之治法者,取冉雪峰之书与拙论参观可也。

香山友人刘蔚楚,治鼠疫结核之剧者,曾重用麝香六分,作十余次,用解毒活血清火之药煮汤,连连送下而愈。冉雪峰治鼠疫方中,亦有用所煮汤药送服麝香,以通络透毒者,又可补吴锡璜方中所未备也。

栾州友人朱钵文告愚曰∶“余有善消鼠疫结核之方,用川大黄五钱,甘草五钱,生牡蛎六钱(捣碎),栝蒌仁四十粒(捣碎),连翘三钱。煎汤服之,其核必消。”∶此方大黄五钱似近猛烈,而与甘草等分并用,其猛烈之性已化为缓和矣,所以能稳善建功也。

绍兴何廉臣所编《全国名医验案类编》,最推重广东罗氏芝园,谓其经验弘富,细心揣摹,剖察病情如老吏断狱,罗列治法如名将谈兵,以活血去瘀之方,划清鼠疫主治界限,允推卓识,爰为节述其因、证、方、药,俾后学有所取法。

【一探原因】城市污秽必多,郁而成 ,其毒先见。乡村污秽较少,郁而成 ,其毒次及。故热毒重蒸,鼠先受之,人随感之,由毛孔气管入达于血管,所以血壅不行也。血已不行,渐红渐肿,微痛微热,结核如瘰 ,多见于颈胁腌膀大腿之间,亦见于手足头面腹背,尔时体虽不安,犹可支持,病尚浅也。由浅而深,愈肿愈大,邪气与正气相搏,而热作矣。热作而见为头痛身痹,热甚而见为大汗作渴,则病已重矣。

【二辨证候】鼠疫初起,有先恶寒者,有不恶寒者,既热之后即不恶寒,有先核而后热者,有先热而后核者,有热核同见者,有见核不见热者,有见热不见核者,有汗有不汗者,有渴有不渴者,皆无不头痛、身痛、四肢酸痹,其兼见者疗疮、 、疹、衄、嗽、咯、吐,甚则烦躁、懊 、昏谵、癫狂、痞满、腹痛、便结旁流、舌焦起刺、鼻黑如煤、目瞑耳聋、骨痿足肿、舌唇裂裂、脉厥体厥,种种恶证,几难悉数,无非热毒迫血成瘀所致。然其间亦有轻重∶核小、色白、不发热,为轻证。核小而红、头微痛、身微热、体微酸,为稍重证。单核红肿、大热、大渴、头痛、身痛、四肢酸痹,为重证。或陡见热渴痛痹四证,或初恶寒旋见四证,未见结核,及舌黑起刺,循衣摸床,手足摆舞,脉厥体厥,与疫证盛时,忽手足抽搐,不省人事,面身红赤,不见结核,感毒最盛,坏人至速,皆至危证。

【三论治法方药】古方如普济消毒饮、银翘败毒散,近方如银翘散、代赈普济散等,虽皆能清热解毒,而无活血去瘀之药,用之多不效。惟王清任活血解毒汤∶桃仁八钱去皮尖打,红花五钱,当归钱半,川朴一钱,柴胡一钱,连翘三钱,赤芍三钱,生地五钱,葛根一钱,生甘草一钱。方以桃仁为君,而辅以当归,去瘀而通壅;连、芍为臣,而兼以地,清热而解毒,朴、甘为佐使,疏气而和药,气行则血通;柴、葛以解肌退热而拒邪,邪除则病愈。惟其对证用药,故能投无不效。盖此证热毒本也,瘀血标也,而标实与本同重。故标本未甚者,原方可愈。标本已甚者,传表宜加白虎;传里宜加承气;毒甚宜加羚、犀。如连进后,汗出热清,可减除柴、葛;毒下瘀少,可减轻桃、红;其他当随证加减。轻证照原方一服。稍重证,日夜二服,加金银花、竹叶各二钱;如口渴微汗,加石膏五钱,知母三钱。重证、危证、至危证,于初起恶寒,照原方服,柴胡、葛根各加一钱;若见大热,初加金银花、竹叶各三钱,西藏红花一钱,危证钱半,或加紫草三钱,苏木三钱。疔疮,加紫花地丁三钱,洋菊叶汁一杯冲。小便不利,加车前子三钱。痰多加川贝母三钱,生莱菔汁两杯冲。若痰壅神昏,又非前药可治,当加鲜石菖蒲汁一瓢冲,鲜竹沥两瓢冲,或礞石滚痰丸三钱包煎。若见癫狂,双剂合服,加重白虎,并竹叶心、羚角、犀角、西藏红花各三钱。血从上逆,见衄咯等证,加犀角、丹皮各三钱,鲜茅根、鲜芦根各四两。见 加石膏一两,知母五钱,元参二钱,犀角二钱。见疹加金银花、牛蒡子各三钱,竹叶、大青叶、丹皮各二钱。老弱幼小,急进只用单剂,日夜惟二服,加石膏,大黄减半。所加各药,小儿皆宜减半。五、六岁,一剂同煎,分二次服。重危之证,一剂作一服。幼小不能服药,用针刺结核三四刺,以如意油调经验涂核散(山慈菇三钱,真青黛一钱,生黄柏钱半,浙贝钱半,赤小豆二钱,共研细末)日夜频涂十余次可愈。妇女同治。惟孕妇加黄芩、桑寄生各三钱以安胎。初起即宜急服,热甚尤宜急进,热久胎必坠。若疑桃仁、红花坠胎,可改用紫草、紫背天葵各三钱。惟宜下者除芒硝。以上诸法,俱从屡次试验得来。证以强壮者为多,故于人属强壮,毒盛热旺,每于重危之证,必加羚角、犀角、西藏红花,取其见效较捷耳。无如人情多俭,富者闻而退缩,贫者更可知矣。

兹为推展,分别热盛毒盛两途,随证加药,亦足以治病。如初系热盛之证,加石膏、知母、淡竹叶或螺靥菜(或名雷公根)、龙胆草、白茅根之类,便可清热。如兼有毒盛之证,加金银花、牛蒡子、人中黄之类,便可以解毒。若热毒入心包,羚角、犀角、藏红花虽属紧要,然加生竹叶心、生灯心、黄芩、栀子、麦冬心、莲子心、元参心之类,便可除心包之热毒。若热毒入里,加大黄、朴硝、枳壳以泻之,便可去肠胃之热毒。

平潭友人李健颐,着有《鼠疫新篇》一书,蒙赠一册。论鼠疫之病,谓系有一种黑蚁传染于鼠,再传于人。其中所载之医案治法,莫不精良,而遇此证之热甚者,恒放胆重用生石膏,有一剂而用至八两者,有治愈一证而用至二斤强者,可为有胆有识。爰录其治愈之案一则,以为治斯病者之标准。

平潭蔡××,年五十八岁,初起恶寒,旋即发热,热甚口渴,手足痹疼,胯下赘生一核,热痛非常,胸胀呕血,目赤神昏,脉数苔黄。因其先触睹死鼠,毛窍大开,毒瓦斯传入血管,潜伏体内;复因外感春阳之气而为引线,是以胃热则呕逆,肺伤则喷血,热深内窜肺络,肺与心近,影响阻碍,心不守舍,故昏迷谵语。

此证涉危笃,急宜清胃、泻肺、攻毒、解热重剂急进,庶能挽救。方拟用加减解毒活血汤加石膏、芦根。

荆芥穗(三钱) 连翘(三钱) 金银花(五钱) 浙贝母(三钱) 生地黄(五钱) 赤芍药(三钱) 桃仁(五钱) 川红花(三钱) 紫草(三钱) 生石膏(二两捣细) 鲜芦根(一两)

雄黄精(一钱) 冰片(五分)

将前十一味煎汤两盅,分两次温服。后二味共研细末,分两次用汤药送服。

将药连服二剂,呕平血止,热退胸舒。将原方减雄黄,加锦纹大黄五钱,以泻胃中余毒,服两剂,诸恙悉解。

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