胸痹心痛短气病脉证治第九

《高注金匮要略》 高学山 4.12千字

一条 师曰.夫脉.当取太过不及.阳微阴弦.即胸痹而痛.所以然者.责其极虚也.今阳虚.知在上焦.所以胸痹心痛者.以其阴弦故也.

脉有伦类.盛则俱盛.衰则俱衰.此大较也.故凡诊脉者.当取其既有太过处.又有不及处.则不及者自为病.而有余者将乘之.而尤为不及者之病矣.即如其脉.关以前之阳部得微.关以后之阴部得弦.夫关前之阳脉微.则自胃脘上至胸中.其真阳卑弱而不能奋鼓.故病名曰痹.关后之阴脉弦.则自胃腑下至肝脏.其浊邪弦急而从上弹射.故症则见痛.所以然者.责在胸中阳位之极虚.故招下焦之上凌耳.二句.就主一边说.即后文栝蒌薤白及人参诸汤.填阳之案也.关前应胸分.关前之脉微.故知胸分之阳虚而病痹也.二句是自注.所以知其为胸痹之故.弦脉.于脏为肝.于气为阴.于邪为寒.于症为痛.病胸痹而心痛者.正弦脉以肝脏阴寒之邪.上乘阳虚之所致也.二句就客一边说.即后文栝蒌薤白加半夏.及薏苡附子等汤.并乌头赤石脂丸.兼责中下二焦逆阴之案也.此与腹满寒疝第一条.寸口脉微弦.文虽同而大有分别.彼处之微弦.在寸口一部上见.盖浮之得微.而沉之得弦也.此处之微弦.是寸口与关上.或下与尺中两部分见.故三条曰寸口脉云云.关上脉云云.九条乌头赤石脂丸一症.虽未尝言脉.然就其症与方意细审之.又确为尺弦之候故也.又彼处心肺间.其无形之宗气虚馁.与此处同.而胸痹一症.多在当心之膈膜.其有形血肉中之气虚.故痹着而痛.且从孙络而痛彻于背也.大概无形之宗气.虚于大惊大吐.或忧戚所致.其病顿.略久而上不能御下者.则成惊悸.或便难而见吐衄等血.其不能提下者.又成半产漏淋.亡血失精诸候.并传变为本门之胸痹者亦有之.当心之膈膜.其有形血肉中之气.又虚于形寒饮冷.及伤心诸事者居多.其病渐而在心后之脉络.故其曰心痛者.谓当心而痛.非心脏中之自痛也.

二条 平人无寒热.短气不足以息者.实也.

短气者.宗气上虚.而逆阴凑之.则吸气艰于深入.入浅则出亦浅.故殊觉短而不足以息也.寒则肺卷.热则气闭.俱能短气.今外则似无病之平人.既无寒热之症.则其所以短气者.岂非上虚而邪凑之.以致气机不能深入之故乎.夫邪之所凑.其气必虚.留而不去.其病乃实.即第五条所谓留气结在胸中者是也.故曰实也.上照前条之极虚.故使客邪逗留而反实.下伏后方之攻实.故用橘枳浓朴以散痞也.

三条 胸痹之病.喘息咳唾.胸背痛.短气.寸口脉沉而迟.关上小紧数.栝蒌薤白白酒汤主之.

栝蒌薤白白酒汤方 栝蒌实(一枚) 薤白(半斤) 白酒(七升)

上三味.同煮.取二升.分温再服.

此言胸痹之全症也.喘息及短气者.胸中之本气虚.而胃邪实之.以致呼吸之气不能深入远出之义.肺气逆.故咳.肺液与气俱逆.故咳而且唾也.胸背痛者.胸中阴维阴跷之脉.其孙络与督脉.及阳维阳跷之在背者相贯.其痛从胸透背.故胸背阴沁而切痛也.寸口二句.又即首条阳微阴弦而深细言之.盖寸口为胸之应.沉为阳不能上鼓.迟为气不能连续.是沉迟为微脉之根蒂.寸口外微而内沉迟.故知胸中之阳气极虚而病痹也.关上为胃之应.紧即首条之弦脉.与伤寒之紧脉不同.伤寒之紧脉.因寒气凝敛.脉从两头中缩而紧.其体常短.故曰形如转索.转索者.以中缩而紧也.弦脉之紧.因阴弛阳急.脉从两头扯拔而紧.其体较长.故曰状如弓弦.弓弦者.以绷急而紧也.胸膈上虚下吸有力.以致中焦之气奔之.吸张乘两就之势.故其脉数也.小紧数.犹言略略紧数之谓.盖终不比有余者之上射也.关上小紧数.故知胸病虚痹.胃以阴弛阳急之气赴之.而致痛矣.夫胸膈象天.常喜轻清.薤白气味俱薄.而性辛温.薄则应在天之气而走胸分.辛温则能迎导其阳气而发越之.佐以蔓生甘润.而善于通窍之栝蒌.蔓生则走经络.甘润而通窍.则又能入络脉.而行其阴中之气矣.然后以浮缓之酒托之.取气味俱薄之白酒者.一则以轻清应天.再则以少火生气.将阳回春满.从胸温络.而痹自愈矣.薤独取白者.以白具上行之性故也.且南方种之以供蔬.尝留白而就地刈之.不数天而苗长如故.则尤见其上行之最速者矣.此胸痹之正病正方.单责胸分之阳虚.而未责中下者也.

四条 胸痹不得卧.心痛彻背者.栝蒌薤白半夏汤主之.

栝蒌薤白半夏汤方 栝蒌实(一枚) 薤白(三两) 半夏(半升) 白酒(一斗)

上四味.同煎.取四升.温服一升.日三服.(以四升日三服计之.当缺夜一服三字.)

胸痹二字.包上条之脉症在内.后仿此.前条之症.因胸中自虚.下吸胃气.胃家本无上犯之意.犹胸中之谩藏冶容.诲其淫盗耳.故以填阳通气之外.略无余议下及者.此也.本条之症.胸中之虚未甚.却以胃家之浊邪方实.以盛凌衰而贯注之.浊气上浮而不下伏.故不得卧.且胸分虚而客气上乘.犹之盗贼所经.于墙垣门径之低小残缺者.则一往趋之.心后之络.外通于背.阳虚而痹.墙垣之低小.门径之残缺是也.浊气从胸之心后而贯痹.故痛如在心.又从痹之络脉而贯背.故痛彻背矣.于前汤中.减辛温填气之薤白过半.故知胸中之虚未甚.君平胃降气之半夏而用至半升.故知以盛凌衰.为胃中之邪过实也.是此汤即第一条太过不及而两责之者.盖以栝蒌薤白本汤.责胸分之阳虚者十之三.加半夏为君.而责胃中之气实者十之七也.岐黄论卧与不卧.明明说是气伏于阴分.则神明收藏.故得卧.气出于阳分.则灵醒发越.故不得卧.半夏粳米汤治之.覆杯即卧者.以半夏乘春发生.入夏将半.即归根复命而苗便枯.故名.是圣人取半夏之性降.能伏其气以入于阴分故也.佐粳米者.滋胃中之阴液以覆庇阳神.犹之衣被之用而已.李氏旧注.引甲乙本灵枢之意.而以半夏治不眠.谓半夏入少阳经.已乖仲景用在阳明之旨.至其谓为转运阴阳之药.阴阳得通.其卧立至.则平人之白日不欲卧者.其阴阳俱不通者耶.冤哉.

五条 胸痹.心中痞.留气结在胸.胸满.胁下逆抢心.枳实薤白桂枝汤主之.人参汤亦主之.

枳实薤白桂枝汤方

枳实(四枚) 薤白(半斤) 桂枝(一两) 浓朴(四两) 栝蒌实(一枚捣)

上五味.以水五升.先煮枳实、浓朴.取二升.内诸药.煮数沸.分温三服.

人参汤方 人参 白术 甘草 干姜(各三两)

上四味.以水八升.煮取三升.温服一升.日三服.

胸分之阳虚.而下阴上凑.故心中痞.但痞之为病.常随阳气之起伏以为消长.故腹满时减者.痞之候也.今其气逗留而结在胸.以致胸满不减者.此留气也.譬之天地.寒云断脚.冷雾横拖.逗留于太虚.而不收不散之象.是从胃脘中路上浮.而已据胸中矣.加之胁下以肝胆之逆.从旁抢心.而争趋空处.此虽胸中阳虚之所招致.填膈之品.固宜首重.以降逆阴.然其留气结胸.犹之贼据城郭.扫除之法.不得不与抚绥兼施矣.故以散气之枳实.开痞之浓朴为主.而先煮之者.其意以微风荡云雾而去留气也.然后以薤白、桂枝之辛温而甘者.填胸阳以引其气.以栝蒌实之甘寒而润者.走络脉以入其痹.犹之人尿、猪胆及柏叶等之反佐也.于是留气散而胸阳上复.则不治逆而逆将自靖矣.至于枳实、浓朴.欲并用其苦味以泄土邪.故久煮之以取其重浊.薤桂二味.欲单用其温阳以通天气.故略煮之以取其轻清耳.人参汤亦主之者.盖人参补气.白术填胸.干姜散结开痞.甘草浮缓上托.使一团太和之气.氤氲胸中.上则旁导阳气而治痹.下则照临阴氛而消逆.其于留气之结胸者.舞干羽而有苗格化矣.或曰.前汤是治全症之方.后汤是单治胁下逆抢之方.又曰.服前汤而留气已散.痞结已开.后汤所以愈痹.而为善后之剂也.二说虽与仲景一条.而主两汤之文例不合.然皆近理.故俱存之.以俟有识者之鉴定焉.

六条 胸痹.胸中气塞.短气.茯苓杏仁甘草汤主之.橘枳生姜汤亦主之.

茯苓杏仁甘草汤方 茯苓(三两) 杏仁(五十个) 甘草(一两)

上三味.以水一斗.煮取五升.温服一升.日三服.不瘥.更服.(以煮五升.服一升按之.则日三服之下.当缺夜二服一语.盖不瘥更服.是更作一服之谓.若谓即服此二升.金匮前后诸汤.并无一剂分作数服.今日服一半.至明日服完.为更服之例也.)

橘枳生姜汤方 橘皮(一斤) 枳实(三两) 生姜(半斤)

上三味.以水五升.煮取二升.分温再服.

胸痹上虚而中下之逆邪有二.湿与寒是也.肺性恶湿复恶寒.湿则肺滞.寒则肺敛.俱能使膈膜之痹处作痛外.而又能令其气塞且短也.湿气上逆者.以茯苓之温胸燥湿者为主.佐杏仁以利肺窍.而以浮缓之甘草.托之上行而留恋之.则湿去滞通.而气之塞且短者可愈矣.故主之.寒气上逆者.以辛温之橘皮为君.温则暖膈.辛则散结也.生姜祛寒止逆.而性复宣通.与犀利之橘皮相济.则成和风爽气之象.然后佐以破留气之枳实.则寒去而肺畅.气之塞且短者亦愈.故曰亦主之.然二汤皆微弦两责之方也.

七条 胸痹.缓急者.薏苡附子散主之.

薏苡附子散方 薏苡仁(十五两) 大附子(十枚炮)

上二味.杵为散.服方寸匕.日三服.

此即前条茯苓杏仁.及橘枳汤之合症合方也.缓急统胸痹之全症而言.凡喘息咳唾.背痛短气.及不得卧等候.有时而缓.有时而急者.以其人之脾胃.素有客湿客寒之邪.上冲下伏之所致也.夫阴阳五行.生扶囚谢之化.人身之脏腑.与天地准.故火土之气衰.而水木为妖者.得丙丁戊己而持.得壬癸甲乙而甚.持则病缓.而甚则病急者.一也.且湿气浸淫.寒气劲迫.是湿邪为害尚缓.而寒邪为害则急者.又一也.故其谓病痹之人.其诸痹症.或缓或急.此湿寒之气在中焦.以上窥胸阳之往复.而为更迭入寇之象.故主祛湿利水之薏苡者.即上条茯苓甘草杏仁汤之义.配温中行阳之附子者.即上条橘枳生姜汤之义.而进之者也.至杵为散而连服其渣质.则留连胃中.使寒湿既去.而其干温之化.还浮于太虚.则填胸贯络.而痹自愈.此虽似乎单责阴弦之脉.注意在讨贼一边.不知荡平之后.阳微大振.而贺太平者.却正在朝廷也.噫、神矣哉.

八条 心中痞.诸逆.心悬痛.桂枝生姜枳实汤主之.

桂枝生姜枳实汤方 桂枝 生姜(各三两) 枳实(五枚)

上三味.以水六升.煮取三升.分温三服.

痞及诸逆之由于胸阳虚馁者.详已见.心之所以如有根据辅者.真气为之旁薄故也.真气上虚.则心无凭借.有如空悬之状.故曰心悬.胸为阳位.阴邪留之.则阴阳不相宜.而阴沁作痛.故曰心悬痛也.以辛温之桂枝生姜填真气者.所以治其心之虚悬.以苦温开痞之枳实破留气者.所以除其痛耳.大概即五条枳实薤白之汤意而变易之者也.此及下文二条.又就胸痹之症而推展言之.盖谓胸痹者.见种种等候.固宜主此.然不必执定胸痹.凡上虚而下气上犯.以致留而不散者.俱主之.故于条端.既不冠胸痹字.而且曰诸逆云尔.

九条 心痛彻背.背痛彻心.乌头赤石脂丸主之.

乌头赤石脂丸方

乌头(一分炮) 赤石脂(一两) 附子(半两炮) 干姜(一两) 蜀椒(一两)

上五味.末之.蜜丸如梧子大.先食服一丸.三服不知.稍加服.(梧子大者服一丸.恐有误.)

细按症治.其脉亦当阳微阴弦.但微脉固在寸口.而阴弦之脉.当在关以下之尺中耳.人身心胸中之真阳.外为周身卫气之根.内为中下二焦之主.真阳上虚.而脾胃之邪.就近犯之.则为四、五、六、七等条之症.若夫肾为牡脏.肝居至阴之下.其虚寒之邪.比之吴楚诸夷.周室既衰.而泽国蛮荆.亦来远窥王室矣.然肝肾之阴邪上犯.较之中土之逆为尤甚.故心痛彻背.与四条之症既同.而胸阳内亏.卫气衰薄.寒从背入.且与下阴之逆.起而贯痹者.同类而两相感召.故背痛而又内彻于心也.夫三焦之化.阳从底生.盖以命门之温热.蒸熟水谷.而化悍气.然后上熏如雾.而贮为胸阳者也.况本症又属下焦之寒逆乎.是非温下以温上不可也.故以乌头之老阳.壮先天之元气.以附子之生阳.发后天之化气.取蜀椒之辛敛者.所以补其阳而封之固之也.取干姜之辛散者.又所以种其根而升之举之也.总交于气重色赤之石中脂髓.以为使者.气重、易致下行.色赤、偏宜阴脏.石中之脂髓.岂非欲其入精血中.而温资始之化源乎.丸非汤散之仅行上中者可比.且先食服之.故知其责在下焦也.弦脉主痛.今心痛彻背.背痛彻心.皆由于肝肾之邪.故知其阴弦在尺中.而非三条之所谓关上脉云云者也.凡胸无痹病.而乍中寒者.亦有心背彻痛之症.并主此丸.故曰.此与上条俱就胸痹之症.而推展言之者.

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