第6章 太阳篇下（1）

太阳救逆法第四

论结胸脏结之异三条

问曰、病有结胸。有脏结。其状如何。答曰、按之痛。寸脉浮。关脉沉。名曰结胸也。何谓脏结。答曰、如结胸状。饮食如故。时时下利。寸脉浮。关脉小细沉紧。名曰脏结。舌上白苔滑者。

难治。

此设为问答。以辨结胸、脏结之异。结胸者。邪结胸中。按之则痛。脏结者。邪结脏间。按之亦痛。如结胸者。谓如结胸之按而痛也。然胸高而脏下。胸阳而脏阴。病状虽同。而所处之位则不同。是以结胸不能食。脏结则饮食如故。结胸不必下利。脏结则时时下利。结胸关脉沉。脏结则更小细紧。而其病之从表入里。与表犹未尽之故。则又无不同。故结胸、脏结。其寸脉俱浮也。

舌上白苔滑者。在里之阳不振。入结之邪已深。结邪非攻不去。而脏虚又不可攻。故曰难治。

脏结无阳证。不往来寒热。其人反静。舌上苔滑者。不可攻也。

邪结在脏。必阳气内动。或邪气外达。而后可施攻取之法。若无阳证。不往来寒热。则内动外达之机俱泯。是以其人反静。其舌苔反滑。邪气伏而不发。正气弱而不振。虽欲攻之。无可攻已。盖即上文难治之端。而引其说如此。

病胁下素有痞。连在脐旁。痛引少腹入阴筋者。此名脏结。死。

脏结之证。不特伤寒。即杂病亦有之。曰胁下素有痞。则其病久而非暴矣。曰连在脐旁。痛引少腹入阴筋。则其邪深而非浅矣。既深且久。攻之不去。补之无益。虽不卒死。亦无愈期矣。故曰死。

论结胸及痞之源一条

病发于阳。而反下之。热入因作结胸。病发于阴。而反下之。因作痞。所以成结胸者。以下之太早故也。

此原所以结胸与痞之故。病发于阳者。邪在阳之经。病发于阴者。邪在阴之经也。阳经受邪。

郁即成热。其气内陷。则为结胸。阴经受邪。未即成热。其气内陷。则作痞。所以然者。病邪在经。

本当发散而反下之。里气则虚。邪气因入。与饮相抟而为病也。要之阳经受邪。原有可下之例。

特以里未成实。而早行下法。故有结胸之变证。审其当下而后下之。何至是哉。仲景复申明所以成结胸之故。而不及痞。岂非以阴经受邪。则无论迟早。俱未可言下耶。

论结胸证治十条

太阳病。脉浮而动数。浮则为风。数则为热。动则为痛。数则为虚。头痛发热。微盗汗出。而反恶寒者。表未解也。医反下之。动数变迟。膈内拒痛。胃中空虚。客气动膈。短气躁烦。心中懊。阳气内陷。心下因硬。则为结胸。大陷胸汤主之。若不结胸。但头汗出。余无汗。剂颈而还。

小便不利。身必发黄也。

脉浮动数。皆阳也。故为风为热为痛。而数则有正为邪迫。失其常度之象。故亦为虚。头痛发热。微盗汗出。而复恶寒。为邪气在表。法当发散。而反下之。正气则虚。邪气乃陷。动数变迟者。邪自表而入里。则脉亦去阳而之阴也。膈内拒痛者。邪欲入而正拒之。正邪相击则为痛也。

胃中空虚。客气动膈者。胃气因下而里虚。客气乘虚而动膈也。短气躁烦。心中懊 者。膈中之饮。为邪所动。气乃不舒。而神明不宁也。

由是阳邪内陷。与饮相结。痞硬不消。而结胸之病成矣。大陷胸汤则正治阳邪内结胸中之药也。若其不结胸者。热气散漫。既不能从汗而外泄。亦不得从溺而下出。蒸郁不解。浸淫肌体。势必发黄也。

大陷胸汤方

大黄（六两） 芒硝（一升） 甘遂（一钱匕）上三味。水六升。先煮大黄取二升。去滓。纳芒硝。煮一二沸。纳甘遂末。温服一升。得快利。止后服。

按大陷胸与大承气。其用有心下与胃中之分。以愚观之。仲景所云心下者。正胃之谓。所云胃中者。正大小肠之谓也。胃为都会。水谷并居。清浊未分。邪气入之。夹痰杂食。相结不解。则成结胸。大小肠者。精华已去。糟粕独居。邪气入之。但与秽物结成燥粪而已。大承气专主肠中燥粪。大陷胸并主心下水食。

燥粪在肠。必藉推逐之力。故须枳、朴。水食在胃。必兼破饮之长。故用甘遂。且大承气先煮枳、朴。而后纳大黄。大陷胸先煮大黄。而后纳诸药。夫治上者制宜缓。治下者制宜急。而大黄生则行速。熟则行迟。盖即一物。而其用又有不同如此。

伤寒六七日。结胸热实。脉沉而紧。心下痛。按之石硬者。大陷胸汤主之。

邪气内结。既热且实脉复沉紧有似大承气证。然结在心下而不在腹中。虽接之石硬而痛。亦是水食互结。与阳明之燥粪不同。故宜甘遂之破饮。而不宜枳、朴之散气。如上条之说也。

伤寒十余日。热结在里。复往来寒热者。与大柴胡汤。但结胸无大热者。此为水结在胸胁也。但头微汗出者。大陷胸汤主之。

热结在里。而复往来寒热。是谓表里俱实。不得以十余日之久。而独治其里也。故宜大柴胡表里两解之法。若但结胸而无大热。如口燥渴心烦等证者。此为水饮结在胸胁之间。所谓水结胸者是也。盖邪气入里。必挟身中所有。以为根据附之地。是以在肠胃则结于糟粕。在胸膈则结于水饮。

各随其所有而为病耳。水结在胸。而但头汗出者。邪膈于上而气不下通也。故与大陷胸汤。以破饮而散结。

太阳病。重发汗。而复下之。不大便五六日。舌上燥而渴。日晡所小有潮热。从心下至少腹。

硬满而痛不可近者。大陷胸汤主之。

汗下之后。津液重伤。邪气内结。不大便五六日。舌上燥而渴。日晡所小有潮热。皆阳明胃热之征也。从心下至少腹。硬满而痛不可近。则不特征诸兆。抑且显诸形矣。乃不用大承气而用大陷胸者。

亦以水食互结。且虽至少腹。而未离心下故也。不然。下证悉具。下药已行。何以不臣枳、朴而臣甘遂哉。结胸者。项亦强。如柔 状。下之则和。宜大陷胸丸。

病之状。颈项强直。结胸之甚者。热与饮结。胸膈紧贯。上连于项。但能仰而不能俯。亦如病之状也。曰柔而不曰刚者。以阳气内陷者。必不能外闭。而汗常自出耳。是宜下其胸中结聚之实。则强者得和而愈。然胸中盛满之邪。固非小陷胸所能去。而水热互结之实。亦非承气汤所可治。故与葶苈之苦。甘遂之辛。以破结饮而泄气闭。杏仁之辛。白蜜之甘。以缓下趋之势。而去上膈之邪。其芒硝、大黄。则资其软坚荡实之能。

大陷胸丸方

大黄（半斤） 葶苈（半斤） 芒硝（半斤） 杏仁（半升去皮尖熬）上四味。捣筛二味。纳杏仁、芒硝。合研如脂。和散。取如弹丸一枚。别捣甘遂末一钱匕。白蜜二合。水二升。煮取一升。温顿服之。一宿乃下。如不下。更服。取下为效。禁如药法。

按汤者荡也。荡涤邪秽。欲使其净尽也。丸者缓也。和理脏腑。不欲其速下也。大陷胸丸以荡涤之体。为和缓之用。盖以其邪结在胸。而至如柔 状。则非峻药不能逐之。而又不可以急剂一下而尽。故变汤为丸。煮而并渣服之。乃峻药缓用之法。峻则能胜破坚荡实之任。缓则能尽际上迄下之邪也。

小结胸病。正在心下。按之则痛。脉浮滑者。小陷胸汤主之。

胸中结邪。视结胸较轻者。为小结胸。其证正在心下。按之则痛。不似结胸之心下至少腹硬满。而痛不可近也。其脉浮滑。不似结胸之脉沉而紧也。是以黄连之下热。轻于大黄、半夏之破饮。

缓于甘遂、栝蒌之润利。和于芒硝。而其蠲除胸中结邪之意。则又无不同也。故曰小陷胸汤。

小陷胸汤方

黄连（一两） 半夏（半升洗） 栝蒌实（大者一枚）上三味。以水六升。先煮栝蒌实。取三升。去滓。纳诸药。煮取二升。去滓。分温三服。

病在阳。应以汗解之。反以冷水 之。若灌之。其热被劫不得去。弥更益烦。肉上粟起。意欲饮水。反不渴者。服文蛤散。若不瘥者。与五苓散。寒实结胸无热证者。与三物小陷胸汤。白散亦可服。

病在阳者。邪在表也。当以药取汗。而反以冷水 之。或灌濯之。其热得寒被劫而又不得竟去。于是热伏水内。而弥更益烦。水居热外。而肉上粟起。而其所以为热。亦非甚深而极盛也。故意欲饮水。而口反不渴。文蛤咸寒而性燥。能去表间水热互结之气。若服之而不瘥者。其热渐深。而内传入本也。五苓散辛散而淡渗。能去膀胱与水相得之热。若其外不郁于皮肤。内不传于膀胱。

则水寒之气。必结于胸中。而成寒实结胸。寒实者。寒邪成实。与结胸热实者不同。审无口燥渴烦等证见者。当与三物白散温下之剂。以散寒而除实也。本文小陷胸汤及亦可服七字。疑衍。盖未有寒热而仍用黄连、栝蒌者。或久而变热者。则亦可与服之耳。

文蛤散方

文蛤五两为散。以沸汤和一钱匕服。汤用五合。

三物白散方

桔梗（三分） 贝母（三分） 巴豆（一分去皮心熬黑）上三味为末。纳巴豆。更于臼中杵之。以白饮和服。强人半钱匕。羸者减之。病在膈上必吐。

在膈下必利。不利。进热粥一杯。利过不止。进冷粥一杯。身热皮粟不解。欲引衣自覆者。若以水之洗之。益令热劫不得出。当汗而不汗则烦。假令汗出已。腹中痛。与芍药三两。如上法。

太阳少阳并病。而反下之。成结胸。心下硬。下利不止。水浆不下。其人心烦。

太阳病未罢而并于少阳。法当和散。如柴胡加桂枝之例。而反下之。阳邪内陷。则成结胸。亦如太阳及少阳误下之例也。但邪既上结。则当不复下注。乃结胸心下硬。而又下利不止者。邪气甚盛。而淫溢上下也。于是胃气失其和。而水浆不下。邪气乱其心。而烦扰不宁。所以然者。太少二阳之热。并而入里。充斥三焦心胃之间。故其为病。较诸结胸有独甚焉。仲景不出治法者。非以其盛而不可制耶。

结胸证。其脉浮大者。不可下。下之则死。

结胸证。原有可下之例。如大陷胸汤及丸诸法是也。若其脉浮大者。心下虽结而表邪犹盛。

则不可迳与下法。下之则脏气重伤。邪气复入。既不能受。又不可制。则难为生矣。故曰下之则死。

结胸证悉具。烦躁者死。下利者亦死。

伤寒邪欲入而烦躁者。正气与邪争也。邪既结而烦躁者。正气不胜。而将欲散乱也。结胸证悉具。谓脉沉紧。心下痛。按之石硬。及不大便。舌上燥而渴。日晡所潮热。如上文所云是也。而又烦躁不宁。则邪结甚深。而正虚欲散。或下利者。是邪气淫溢。际上极下。所谓病胜脏者也。虽欲不死。其可得乎。

痞证七条

脉浮而紧。而复下之。紧反入里。则作痞。按之自濡。但气痞耳。

此申言所以成痞之故。浮而紧者。伤寒之脉。所谓病发于阴也。紧反入里者。寒邪因下而内陷。与热入因作结胸同意。但结胸心下硬满而痛。痞则按之濡而不硬且痛。所以然者。阳邪内陷。

止于胃中。与水谷相结。则成结胸。阴邪内陷。止于胃外。与气液相结。则为痞。是以结胸为实。

而按之硬痛。痞病为虚。而按之自濡耳。

心下痞。按之濡。其脉关上浮者。大黄黄连泻心汤主之。

按成氏云、心下硬。按之痛。关脉沉者。实热也。心下痞。按之濡。关上浮者。虚热也。

与大黄、黄连以导其虚热。成氏所谓虚热者。对燥屎而言也。非阴虚阳虚之谓。盖热邪入里。与糟粕相结。则为实热。不与糟粕相结。即为虚热。本方以大黄、黄连为剂。而不用枳、朴、芒硝者。盖以泄热。非以荡实也。麻沸汤者。煮水小沸如麻子。即以煮药。不使尽药力也。

大黄黄连泻心汤方

大黄（二两） 黄连（一两）上二味。以麻沸汤二升渍之。须臾。绞去滓。分温再服。

心下痞。而复恶寒汗出者。附子泻心汤主之。

此即上条而引其说。谓心下痞。按之濡。关脉浮者。当与大黄黄连泻心汤泻心下之虚热。若其人复恶寒而汗出。证兼阳虚不足者。又须加附子以复表阳之气。乃寒热并用。邪正兼治之法也。

附子泻心汤方

大黄（二两） 黄连（一两） 黄芩（一两） 附子（一枚炮去皮破别煮取汁）上四味切。三味以麻沸汤二升渍之。须臾。绞去滓。内附子汁。分温三服。

按此证邪热有余而正阳不足。设治邪而遗正。则恶寒益甚。或补阳而遗热。则痞满愈增。此方寒热补泻。并投互治。诚不得已之苦心。然使无法以制之。鲜不混而无功矣。方以麻沸汤渍寒药。别煮附子取汁。合和与服。则寒热异其气。生熟异其性。药虽同行。而功则各奏。乃先圣之妙用也。

伤寒五六日。呕而发热者。柴胡汤证具。而以他药下之。柴胡证仍在者。复与柴胡汤。此虽已下之。不为逆。

必蒸蒸而振。却发热汗出而解。若心下满而硬痛者。此为结胸也。大陷胸汤主之。但满而不痛者。此为痞。柴胡不中与之。宜半夏泻心汤。

结胸及痞。不特太阳误下有之。即少阳误下亦有之。柴胡汤证具者。少阳呕而发热。及脉弦口苦等证具在也。是宜和解。而反下之。于法为逆。若柴胡证仍在者。复与柴胡汤和之即愈。此虽已下之。不为逆也。蒸蒸而振者。气内作而与邪争胜。则发热汗出而邪解也。若无柴胡证。而心下满而硬痛者。则为结胸。其满而不痛者。则为痞。均非柴胡所得而治之者矣。结胸宜大陷胸汤。痞宜半夏泻心汤。各因其证而施治也。

半夏泻心汤方

黄芩（三两） 人参（三两） 甘草（三两） 黄连（一两） 半夏（半升洗） 干姜（三两） 大枣（十二枚）上七味。以水一斗。煮取六升。去滓。再煮取三升。温服一升。日三服。

按痞者。满而不实之谓。夫客邪内陷。即不可从汗泄。而满而不实。又不可从下夺。故惟半夏、干姜之辛。能散其结。黄连、黄芩之苦。能泄其满。而其所以泄与散者。虽药之能。而实胃气之使也。用参、草、枣者。以下后中虚。故以之益气。而助其药之能也。