第13章 阳明篇下（1）

阳明明辨法第二

表里虚实生死之辨九条

病患烦热。汗出则解。又如疟状。日晡所发热者。属阳明也。脉实者。宜下之。脉浮虚者。宜发汗。下之与大承气汤。发汗宜桂枝汤。

烦热、热而烦也。是为在里。里则虽汗出不当解。而反解者。知表犹有邪也。如疟者。寒热往来。如疟之状。是为在表。表则日晡所不当发热。而反发热者。知里亦成实也。是为表里错杂之候。故必审其脉之浮沉。定其邪之所在。而后从而治之。若脉实者。知气居于里。故可下之。使从里出。脉浮而虚者。知气居于表。故可汗之。使从表出。而下药宜大承气汤。汗药宜桂枝汤。则天然不易之法矣。

阳明病。脉浮而紧。咽燥口苦。腹满而喘。发热汗出。不恶寒。反恶热。身重。若发汗则躁。

心愦愦。反谵语。若加烧针。必怵惕烦躁不得眠。若下之。则胃中空虚。客气动膈。心下懊 。舌上苔白者。栀子豉汤主之。若渴欲饮水。口干舌燥者。白虎加人参汤主之。若脉浮发热。渴欲饮水。

小便不利者。猪苓汤主之。

浮而紧。阳明表里之脉然也。咽燥口苦。腹满而喘。发热汗出。不恶寒。反恶热。身重。阳明入里之证然也。是为邪已入里。而气连于表。内外牵制。汗下俱碍。是以汗之而邪不能出于表。则躁。心愦愦然昏乱而谵语。火之而热且扰于中。则怵惕烦躁不得眠。下之而邪不尽于里。则胃气徒虚。客气内动。心中懊 。若舌上苔白者。邪气盛于上焦。故与栀子豉汤。以越胸中之邪。所谓病在胸中。当须吐之是也。若渴欲饮水。口干舌燥者。则邪气不在上而在中。故以白虎加人参。以清胃热益胃液。所谓热淫于内。治以甘寒也。若脉浮发热。渴欲饮水。小便不利者。邪热不在上中。

而独在下。故与猪苓汤。以利水泄热。兼滋阴气。所谓在下者。引而竭之也。

猪苓汤方

猪苓（去皮） 茯苓 阿胶 滑石（碎） 泽泻（各一两）上五味。以水四升。先煮四味。取二升。去滓。纳阿胶。烊消。温服七合。日三服。

阳明病。汗出多而渴者。不可与猪苓汤。以汗多。胃中燥。猪苓汤复利小便故也。

上条于脉浮发热。渴而小便不利之证。既着猪苓汤之用矣。此条复示猪苓汤之戒。谓虽渴欲饮水。而汗出多者。则不可以猪苓利其小便。所以然者。汗之与溺。同出而异归者也。灵枢云、水谷入于口。输于肠胃。其液别为五。天寒衣薄。则为溺与气。天暑衣浓则为汗。故虽清浊不同。其为腑中之液则一也。汗出既多。胃液已耗。而复以猪苓利之。是已燥而益燥也。故曰不可与猪苓汤。

阳明病。下之。其外有热。手足温。不结胸。心中懊 。饥不能食。但头汗出者。栀子豉汤主之。

阳明下后。其邪既不从里而出。又不因下而结。其外有热。手足温者。邪虽陷而未深也。心中懊。饥不能食者。热客胸中。而胃虚不能纳谷也。但头汗出者。胸中之热。熏蒸于上。而阳受邪气。复不能降而下行也。是为邪气入里。而未成聚之证。故宜栀子豉汤以彻胸中之邪。亦高者因而越之之意也。

阳明病。法多汗。反无汗。其身如虫行皮中状者。此以久虚故也。

阳明者。津液之腑也。热气入之。津为热迫。故多汗。反无汗。其身如虫行皮中状者。气内蒸而津不从之也。非阳明久虚之故。何致是哉。

夫实则谵语。虚则郑声。郑声、重语也。

实者。邪气盛也。虚者。精气夺也。邪盛则狂妄多言。变乱不测。正夺者。语不能多。惟平时心事。言讫复言而已。故曰重语。重、犹叠也。

直视谵语。喘满者。死。下利者。亦死。

直视谵语。为阴竭热盛之候。此为邪气日损。或阴气得守。犹或可治。若喘满。则邪内盛。或下利。则阴内泄。皆死证也。

发汗多。若重发汗者。亡其阳。谵语脉短者。死。脉自和者。不死。

汗多复汗。阳气重伤。而邪复不解。为谵语而脉短。谵语为邪之盛。脉短为气之少。病盛胜脏。故死。脉自和者。邪气虽盛。而正气犹足相持。故得不死。

阳明病欲解时。从申至戌上。

申酉戌时。日晡时也。阳明潮热。发于日晡。阳明病解。亦于日晡。则申酉戌为阳明之时。其病者。邪气于是发。其解者。正气于是复也。

阳明可下不可下之辨十五条

阳明病。脉迟。虽汗出不恶寒者。其身必重。短气。腹满而喘。有潮热者。此外欲解。可攻里也。手足 然而汗出者。此大便已硬也。大承气汤主之。若汗多。微发热恶寒者。外未解也。其热不潮。未可与承气汤。若腹大满不通者。可与小承气汤微和胃气。勿令大泄下。

伤寒以身热恶寒为在表。身热不恶寒为在里。而阳明病无表证者。可下。有表证者。则不可下。此汗出不恶寒。身重短气。腹满而喘。潮热。皆里证也。脉虽迟。犹可攻之。以腹满便闭。里气不行。故脉为之濡滞不利。非可比于迟则为寒之例也。若手足 然汗出者。阳明热甚。大便已硬。

欲攻其病。非大承气不为功矣。若汗多。微发热。恶寒。则表犹未解。其热不潮。则里亦未实。岂可漫与大承气。遗其表而攻其里哉。

即腹大满不通。而急欲攻之者。亦宜与小承气微和胃气。而不可以大承气大泄大下。恐里虚邪陷。变证百出。则难挽救矣。以下七条。于可攻证而更审其小便之多少。大便之溏硬。脉之实与不实。经之过与不过。热之潮与不潮。而后从而治之。故知下法不可不慎也。

阳明病。潮热。大便微硬者。可与大承气汤。不硬者。不可与之。若不大便六七日。恐有燥屎。欲知之法。少与小承气汤。汤入腹中转失气者。此有燥屎。可攻之。若不转失气者。此但初头硬。后必溏。不可攻之。攻之必胀满不能食也。欲饮水者。与水则哕。其后发热者。必大便复硬而少也。以小承气汤和之。不转失气者。慎不可攻也。

阳明病有潮热者。为胃实。热不潮者。为胃未实。而大承气汤。有燥屎者。可与。初硬后溏者。则不可与。故欲与大承气。必先与小承气。恐胃无燥屎。邪气未聚。攻之则病未必去。而正已大伤也。服汤后转失气者。便坚药缓。屎未能出。而气先下趋也。故可更以大承气攻之。不转失气者。胃未及实。但初头硬后必溏。虽小承气已过其病。况可以大承气攻之哉。胃虚无气。胀满不食。所必至矣。又阳明病能饮水者为实。不能饮水者为虚。如虽欲饮。而与水则哕。所谓胃中虚冷。欲饮水者。与水则哕也。其后却发热者。知热气还入于胃。则大便硬。而病从虚冷所变。故虽硬而仍少也。亦不可与大承气汤。但与小承气微和胃气而已。盖大承气为下药之峻剂。仲景恐人不当下而误下。或虽当下而过下。故反复辨论如此。而又申之曰。不转失气者。慎不可攻也。呜呼。仁人之心。可谓至矣。

阳明病。下之。心中懊 而烦。胃中有燥屎者。可攻。腹微满。初头硬。后必溏。不可攻之。若有燥屎者。宜大承气汤。

阳明下后。心中懊 而烦。胃中有燥屎者。与阳明下后。心中懊 。饥不能食者有别矣。彼为邪扰于上。此为热实于中也。热实则可攻。故宜大承气。若腹微满。初头硬。后必溏者。热而不实。邪未及结。则不可攻。攻之必胀满不能食也。

阳明病。谵语。发潮热。脉滑而疾者。小承气汤主之。因与承气汤一升。腹中转失气者。更服一升。若不转失气。勿更与之。明日不大便。脉反微涩者。里虚也。为难治。不可更与承气汤也。

谵语发潮热。胃实之征也。脉滑而疾。则与滑而实者差异矣。故不与大承气。而与小承气也。若服一升而转失气者。知有燥屎在胃中。可更服一升。若不转失气者。此必初硬后溏。不可更与服之。一如前二条之意也。乃明日不大便。而脉反微涩。则邪气未去。而正气先衰。补则碍邪。

攻则伤正。故曰难治。便虽未通。岂可更以承气攻之哉。

得病二三日。脉弱。无太阳柴胡证。烦躁。心下硬。至四五日。虽能食。以小承气汤少少与微和之。令小安。至六日。与承气汤一升。若不大便六七日。小便少者。虽不能食。但初头硬。后必溏。未定成硬。攻之必溏。须小便利。屎定硬。乃可攻之。宜大承气汤。

伤寒能食者。为胃热而不实。不能食者。为胃热而实。而胃实之证。小便数者。可攻。小便少者。则不可攻。得病二三日。脉不浮而弱。而又无太阳柴胡之证。知其病独在阳明之表也。烦躁心下硬。至四五日不解。则里证复具。故虽能食。亦必以小承气微和胃气。至六日。热渐成实。当更与大承气一升。以尽其病也。若不大便六七日。于法当下。而小便少者。则水谷不分。知其初硬后溏。然虽不能食。亦不可便与攻法。须俟其小便利。屎硬。然后以大承气与之。夫不大便而津液竭者。不可下。须俟其津液还入胃中。而大便自行。不大便而小便少者。亦不可下。必俟其津液遍渗水道。而后可与下法。

盖津液已竭而强攻之。则正虚不复。大便未硬而辄攻之。则邪去不尽。学人不可不审。而轻用下药也。