第12章 阳明篇上（2）

目中不了了者。目光不精而视物不明也。睛不和者。目直视而不圆转也。六七日。热盛而阴伤。故其证如此。无表里证。无头痛恶寒。而又无腹满谵语等证也。然而大便难。身微热。则实证已具。合之目中不了了。睛不和。其为热极阴伤无疑。故虽无大满大实。亦必以大承气汤急下。见稍迟。

则阴竭不复而死耳。

阳明病。发热汗多者。急下之。宜大承气汤。

发热汗多者。热盛于内。而津迫于外也。不下则热不除。不除则汗不止。而阴乃亡矣。故宜急下。然必有实满之证。而后可下。不然。则是阳明白虎汤证。宜清而不宜下矣。学人辨诸。

发汗不解。腹满痛者。急下之。宜大承气汤。

发汗不解。腹满痛者。病去表之里而盛于里矣。夫正气与邪气相击则痛。治之者。如救斗然。迟则正被伤矣。故亦宜急下。

以上下法共十五条。然其间或曰和。或曰下。或曰急下。或一服利止后服。各随病之大小缓急而异其治。学人所当明辨也。

合论三承气汤方

承者。顺也。顺而承者。地之道也。故天居地上。而常卑而下行。地处天下。而常顺承乎天。

人之脾胃。犹地之上也。乃邪热入之。与糟粕结。于是燥而不润。刚而不柔。滞而不行。而失其地之道矣。岂复能承天之气哉。大黄、芒硝、枳、朴之属。涤荡脾胃。使糟粕一行。则热邪毕出。

地道既平。天气乃降。清宁复旧矣。曰大。曰小。曰调胃。则各因其制而异其名耳。盖以硝黄之润下。而益以枳、朴之推逐。则其力颇猛。故曰大。其无芒硝。而但有枳、朴者。则下趋之势缓。故曰小。其去枳、朴之苦辛。而加甘草之甘缓。则其力尤缓。但取和调胃气。使归于平而已。故曰调胃。

白虎加人参汤证三条

伤寒病。若吐若下后。六七日不解。热结在里。表里俱热。时时恶风。大渴。舌上干燥而烦。欲饮水数升者。白虎加人参汤主之。

以下三条。王叔和本在太阳篇中。今移置此。

伤寒若下若吐后。至七八日不解。而燥渴转增者。邪气去太阳之经。而入阳明之腑也。阳明经为表。而腑为里。故曰热结在里。腑中之热。自内际外。为表里俱热。热盛于内。阴反居外。为时时恶风。而胃者。津液之原也。热盛而涸。则舌上干燥。故既以白虎除热。必加人参以生津。尚从善所谓邪热结而为实者。则无大渴。邪气散漫。熏蒸焦膈。故舌上干燥而烦。大渴欲饮水数升是也。是以白虎承气。并为阳明腑病之方。而承气苦寒。逐热荡实。为热而且实者设。白虎甘寒。逐热生津。为热而不实者设。乃阳明邪热入腑之两大法门也。故从太阳分出三条。并列于此云。

白虎加人参汤

方见太阳斡旋法。

伤寒无大热。口燥渴。心烦。背微恶寒者。白虎加人参汤主之。

无大热。表无大热也。口燥渴心烦。里热极盛也。背微恶寒。与时时恶风同意。盖亦太阳经邪传入阳明胃腑。熏蒸焦膈之证。故宜白虎加人参。以彻热而生津也。

伤寒脉浮。发热无汗。其表不解者。不可与白虎汤。渴欲饮水。无表证者。白虎加人参汤主之。

前二条既着白虎之用。此条复示白虎之戒。谓邪气虽入阳明之腑。而脉证犹带太阳之经者。则不可便与白虎汤。与之则适以留表邪。而伤胃气也。而又申之曰、渴欲饮水。无表证者。白虎加人参汤主之。其丁宁反复之意。可谓至矣。

阳明经病脉因证治十一条

伤寒三日。阳明脉大。

邪气并于太阳则浮。并于阳明则大。云三日者。举传经次第之大凡也。又阳明之脉。人迎趺阳皆是。伤寒三日。邪入阳明。则是二脉当大。不得独诊于右手之附上也。

本太阳病。初得时。发其汗。汗先出不彻。因转属阳明也。

彻、达也。汗虽欲出。而不达于皮肤。则邪不外出。而反内入。此太阳之邪传阳明之经。与汗下后入腑者不同也。

阳明病。脉浮而紧者。必潮热。发作有时。但浮者，必盗汗出。

太阳脉紧。为寒在表。阳明脉紧。为实在里。里实则潮热。发作有时也。若脉但浮而不紧者。

为里未实而经有热。经热则盗汗出。盖杂病盗汗。为热在脏。外感盗汗。为邪在经。易简方用防风治盗汗不止。此之谓也。

阳明病。反无汗而小便利。二三日。呕而咳。手足厥者。必苦头痛。苦不咳不呕。手足不厥者。头不痛。

无汗而小便利。邪不外散。而气但下趋也。二三日。呕而咳者。邪复从上行也。手足厥者。气仍不外达也。

故必苦头痛。所以然者。下趋而极。势必上行。外达无由。上攻必猛也。若不咳不呕。则气且下行。手足不厥。则气得四达。何至上逆而头痛哉。读此可以知阳明邪气上下进退之机。

阳明病。口燥。但欲漱水不欲咽者。此必衄。

阳明口燥。欲饮水者。热在气而属腑。口燥但欲漱水不欲咽者。热在血而属经。经中热甚。血被热迫。必妄行为衄也。

脉浮发热。口干鼻燥。能食者则衄。

脉浮发热。口干鼻燥。亦热邪壅盛于经之证。能食者。风多热迫。安得不胜阴血被衄耶。

阳明病。脉迟。汗出多。微恶寒者。表未解也。可发汗。宜桂枝汤。

阳明病。脉浮无汗而喘者。发汗则愈。宜麻黄汤。

此二条乃风寒国中阳明之证。其见证与太阳中风伤寒相类。而阳明比太阳稍深。故中风之脉。

不浮而迟。伤寒之脉。不紧而浮。以风寒之气。入肌肉之分。则闭固之力少。而壅遏之力多也。而其治法。则必与太阳少异。见有汗而恶寒者。必桂枝可解。无汗而喘者。非麻黄不发矣。

二阳并病。太阳初得病时。发其汗。汗先出不彻。因转属阳明。续自微汗出。不恶寒。若太阳病证不罢者。不可下。下之为逆。如此可小发汗。设面色缘缘正赤者。阳气怫郁在表。当解之熏之。若发汗不彻。不足言。阳气怫郁不得越。当汗不汗。其人躁烦。不知痛处。乍在腹中。乍在四肢。

按之不可得。其人短气。但坐以汗出不彻故也。更发汗则愈。何以知汗出不彻。以脉涩。故知也。此篇从太阳篇移入。

二阳并病者。太阳病未罢。而并于阳明也。太阳得病时。发汗不彻。则邪气不得外。出而反内走阳明。此并之由也。续自微汗出。不恶寒。此阳明证续见。乃并之证也。若太阳证不罢者。不可下。下之为逆。所谓本当发汗而反下之。此为逆是也。如是者。可小发汗。以病兼阳明。故不可大汗而可小发。此并病之治也。若发其小汗已。面色缘缘正赤者。阳气怫郁在表而不得越散。当解之熏之。以助其散。又并病之治也。发汗不彻下。疑脱一彻字。谓发汗不彻。虽彻而不足云彻。犹腹满不减。减不足言之文。汗出不彻。则阳气怫郁不得越。阳不得越。则当汗而不得汗。于是邪无从出。攻走无常。其人躁烦。不知痛处。乍在腹中。乍在四肢。按之而不可得也。短气者。表不得泄。肺气不宣也。坐、犹缘也。言躁烦短气等证。但缘汗出不彻所致。故当更发其汗。则邪气外达而愈。非特熏解所能已其疾矣。以面色缘缘正赤者。邪气怫郁躯壳之表。躁烦短气者。邪气怫郁躯壳之里也。按内经云、脉滑者多汗。又曰、脉涩者。阴气少阳气多也。夫汗出于阳而生于阴。因诊其脉涩。而知其汗出不彻也。此又并病之治也。

阳明病。发潮热。大便溏。小便自可。胸胁满不去者。小柴胡汤主之。

潮热者。胃实也。胃实则大便硬。乃大便溏。小便自可。胸胁满不去。知其邪不在于阳明之腑。

而入于少阳之经。由胃实而肠虚。是以邪不得聚而复传也。是宜小柴胡以解少阳邪气。

阳明病。胁下硬满。不大便而呕。舌上白苔者。可与小柴胡汤。上焦得通。津液得下。胃气因和。身 然而汗出解也。

此亦阳明传入少阳之证。胁下硬满而呕。舌上苔白。皆少阳经病见证。虽不大便。不可攻之。

亦宜小柴胡和解少阳邪气而已。夫胁下满痛而呕。则邪方上壅。而津液不得下行。与小柴胡和散其邪。则上焦得通。而胁不满硬矣。津液得下。而呕不作矣。气通津下。胃气因和。便从里出。汗从表出。而邪自涣然冰释矣。是以胃中硬满。不大便。而无少阳证者可攻。其有少阳证者。虽不大便。亦不可攻而可和也。

阳明病风寒不同证治八条

阳明病。若能食。名中风。不能食。名中寒。

阳明腑病。有传经自受之异。传经者。风寒已变。其病多热。自受者。风寒初入。其病多冷。

而风之与寒。则又有辨。此条盖阳明胃腑自中风寒之辨也。太阳主肌表。故有有汗无汗之分。阳明为胃府。故有能食不能食之辨。风为阳而寒为阴。阳能消谷而阴不能消谷之意也。夫风寒中人。无有常经。是以伤寒不必定自太阳。中寒不必定自三阴。论中凡言阳明中风。阳明病。若中寒。及少阳中风。太阴少阴厥阴中风等语。皆是本经自受风寒之证。非从太阳传来者也。学人辨诸。

阳明病。若中寒。不能食。小便不利。手足 然汗出。此欲作固瘕。必大便初硬后溏。所以然者。以胃中冷。水谷不别故也。

手足 然汗出。于法为胃家实。而寒邪适中。小便复不利。则是胃有坚积。而水寒胜之。所以知其欲作固瘕。固瘕者。胃寒成聚。久泄不已也。以下四条。并阳明胃府自中寒邪之证。

脉浮而迟。表热里寒。下利清谷者。四逆汤主之。若胃中虚冷。不能食。与水则哕。

脉迟为寒。而病系阳明。则脉不沉而浮也。寒中于里。故下利清谷。而阳为阴迫。则其表反热也。四逆汤为复阳散寒之剂。故得主之。而阳明土也。土恶水而喜温。若胃虚且冷。不能纳谷者。

土气无权。必不能胜水而禁冷。设与之水。水与寒搏。必发为哕。哕、呃逆也。

食谷欲呕者。属阳明也。吴茱萸汤主之。得汤反剧者。属上焦也。

食谷欲呕。有中焦与上焦之别。盖中焦多虚寒。而上焦多火逆也。阳明中虚。客寒乘之。食谷则呕。故宜吴茱萸汤。以益虚而温胃。若得汤反剧。则仍是上焦火逆之病。宜清降而不宜温养者矣。仲景于疑似之间。细心推测如此。

吴茱萸汤方

吴茱萸（一斤洗） 人参（三两） 生姜（六两切） 大枣（十二枚擘）上四味。以水七升。煮取二升。去滓。温服七合。日三服。

阳明中风。口苦咽干。腹满微喘。发热恶寒。脉浮而紧。若下之。则腹满小便难也。

口苦咽干。阳邪内侵也。腹满微喘。里气不行也。发热恶寒。表邪方盛也。夫邪在里者已实。

而在表者犹盛。于法则不可下。下之则邪气尽陷。脾乃不化。腹加满而小便难矣。此阳明自中风邪。而表里俱受之证。是以脉浮而紧。盖太阳脉紧。为表有寒。阳明脉紧。为里有实。前第三十三条云、阳明病。脉浮而紧者。必潮热。发作有时。意可参考。

阳明中风。脉弦浮大而短气。腹都满。胁下及心痛。久按之气不通。鼻干不得汗。嗜卧。一身及面目悉黄。小便难。有潮热。时时哕。耳前后肿。刺之小瘥。外不解。病过十日。脉续浮者。与小柴胡汤。脉但浮。无余证者。与麻黄汤。若不尿。腹满加哕者。不治。

此条虽系阳明。而已兼少阳。虽名中风。而实为表实。乃阳明少阳邪气闭郁于经之证也。阳明闭郁。故短气腹满。鼻干不得汗。嗜卧。一身及面目悉黄。小便难。有潮热。少阳闭郁。故胁下及心痛。久按之气不通。时时哕。耳前后肿。刺之小瘥。外不解者。脉证少平。而大邪不去也。病过十日。而脉续浮。知其邪犹在经。故与小柴胡和解邪气。若脉但浮。而无少阳证兼见者。则但与麻黄汤发散邪气而已。盖以其病兼少阳。故不与葛根而与柴胡。以其气实无汗。故虽中风而亦用麻黄。

若不得尿。故腹加满。哕加甚者。正气不化。而邪气独盛。虽欲攻之。神不为使。亦无益矣。故曰不治。

阳明病。但头眩不恶寒。故能食而咳。其人必咽痛。若不咳者。咽不痛。

但头眩不恶寒。能食而咳者。阳明风邪变热。聚于胃而逆于肺也。咽居肺上。故必咽痛。若不咳者。肺不受热。则咽必不痛。不恶寒而头眩者。气方外淫而不内炽。亦何至能食而咳哉。

阳明病。能食。小便反不利。大便自调。其人骨节疼。翕然如有热状。奄然发狂。 然汗出而解者。此水不胜谷气。与汗共并。脉紧则愈。

此阳明风湿为痹之证。金匮云、湿痹之候。小便不利。大便反快。又湿病关节疼痛而烦是也。

奄然发狂者。胃中阳胜。所谓怒狂生于阳也。 然汗出者。谷气内盛。所为汗出于谷也。谷气盛而水湿不能胜之。则随汗外出。故曰与汗共并。汗出邪解。脉气自和。故曰脉紧则愈。前第四十三条中寒不能食。所以虽有坚积。而病成固瘕。此条胃强饮食。所以虽有水湿而忽从汗散。合而观之。

可以知阴阳进退之机。