第11章 阳明篇上（1）

辨列阳明条例大意

太阳病从外入。是以经病多于腑病。若阳明则腑病多于经病。以经邪不能久留。而腑邪常聚而不行也。故仲师以胃家实为阳明正病。本篇先列腑病于前。次列经病于后。遵先圣之法也。而经病有传经自受之不同。腑病有宜下宜清宜温之各异。详见各条。要皆不出为正治之法也。此为上编。凡四十九条。其次则为明辨法。盖阳明以胃实为病之正。以攻下为法之的。而其间有经腑相连。虚实交错。或可下。或不可下。或可下而尚未可下。及不可大下之时。故有脉实。潮热。转失气。小便少等辨。及外导润下等法。又其次为杂治法。谓病变发黄。蓄血诸候。非复阳明胃实。及经邪留滞之时。所可比例。或散或下。所当各随其证。而异其治者也。此为下编。凡三十三条。

阳明正治法第一

阳明腑病证十二条

阳明之为病。胃家实也。

胃者。汇也。水谷之海。为阳明之腑也。胃家实者。邪热入胃。与糟粕相结而成。实非胃气自盛也。凡伤寒腹满便闭。潮热。转失气。手足 汗出等证。皆是阳明胃实之证也。

问曰、病有太阳阳明。有正阳阳明。有少阳阳明。何谓也。答曰、太阳阳明者。脾约是也。

正阳阳明者。胃家实是也。少阳阳明者。发汗。利小便已。胃中燥。烦实。大便难是也。

太阳阳明者。病在太阳。而兼阳明内实。以其人胃阳素盛。脾阴不布。屎小而硬。病成脾约。

于是太阳方受邪气。而阳明已成内实也。正阳阳明者。邪热入胃。糟粕内结。为阳明自病。活人所谓病患本谷盛。气实是也。少阳阳明者。病从少阳。而转属阳明得之。发汗。利小便。津液去。而胃燥实。如本论所谓伤寒十余日。热结在里。复往来寒热者。与大柴胡汤是也。此因阳明之病。有是三者之异。故设为问答以明之。而其为胃家实则一也。

问曰、阳明病。外证云何。答曰、身热。汗自出。不恶寒。反恶热也。

问曰、病有得之一日。不发热而恶寒者。何也。答曰、虽得之一日。恶寒将自罢。即自汗出而恶热也。

问曰、恶寒何故自罢。答曰、阳明居中。土也。万物所归。无所复传。始虽恶寒。二日自止。

此为阳明病也。

经邪未变。故恶寒入腑则变热而不寒。经邪不能聚。故传入腑。则聚而不传。曰万物所归者。

谓邪气离经入腑。聚而不行。如万物之归于土也。是以恶寒为伤寒在表之的证。恶热为阳明入腑之的证。始虽恶寒。不久即止。岂若太阳始终有寒者哉。此三条并论阳明受病之证也。

问曰、何缘得阳明病。答曰、太阳病发汗若下若利小便。此亡津液。胃中干燥。因转属阳明。

不更衣。内实。大便难者。此名阳明也。

胃者。津液之腑也。汗下利小便。津液外亡。胃中干燥。此时寒邪已变为热。热、犹火也。火必就燥。所以邪气转属阳明也。而太阳转属阳明。其端有二。太阳初得病时。发其汗。汗先出不彻。因转属阳明者。为邪气未尽。而传其病在经。此太阳病若汗若下若利小便。亡津液。胃中干燥。

因转属阳明者。为邪气变热。而传其病在腑也。此阳明受病之因也。

伤寒四五日。脉沉而喘满。沉为在里。而反发其汗。津液越出。大便为难。表虚里实。久则谵语。

脉沉、病在里也。喘满、因满而为喘。病之实也。伤寒四五日。病在里而成实。法当攻里而反发其汗。津液外亡。肠胃内燥。大便为难。所必然矣。表虚里实。亦即表和里病之意。久则谵语者。热气乘虚。必归阳明而成胃实也。

脉阳微而汗出少者。为自和也。汗出多者。为太过。阳脉实。因发其汗出多者。亦为太过。太过为阳绝于里。亡津液。大便因硬也。

脉阳微者。诸阳脉微。即正之虚也。故汗出少者。邪适去而正不伤。为自和。汗出多者。邪虽却而正亦衰。为太过也。阳脉实者。邪之实也。然发其汗出多者。亦为太过。为其津亡于外。而阳绝于里也。夫阳为津液之源。津液为阳之根。汗出过多。津液竭矣。阳气虽存。根本则离。故曰阳绝。阳绝津亡。大便焉得不硬耶。

脉浮而芤。浮为阳。芤为阴。浮芤相搏。胃气生热。其阳则绝。

脉浮为盛于外。脉芤为歉于内。浮为阳。谓阳独盛也。芤为阴。调阴不足也。浮芤相搏。阳有余而阴不足也。胃液枯竭。内虚生热。虽有阳气。无与为偶。亦如上条之意也。故曰其阳则绝。

以上三条。乃因阳明受病之因而申言之。其下三条。则申言阳明受病之证也。

伤寒发热无汗。呕不能食。而反汗出 然者。是转属阳明也。

伤寒转系阳明者。其人 然微汗出也。

发热无汗。为太阳病在表。呕不能食者。邪欲入里而正气拒之也。至汗出 。则太阳之邪。

阳明已受之矣。故曰转系阳明。太阳寒在皮毛。腠理闭塞。故无汗。阳明热在肌肉。腠开液泄。故然汗自出也。病患不大便五六日。绕脐痛。烦躁。发作有时者。此有燥屎。故使不大便也。

热结阳明。为不大便五六日。为绕脐痛。烦躁。发作有时。皆燥屎在胃之征。有时、谓阳明王时。为日晡也。阳明燥结。不得大便。意非大承气不为功矣。

调胃承气汤证四条

太阳病三日。发汗不解。蒸蒸发热者。属胃也。调胃承气汤主之。

发汗不解。邪不外散。而欲内传。为太阳而之阳明之候也。蒸蒸发热者。热聚于内。而气蒸于外。与太阳邪郁于外。而热盛于表者不同。故彼宜外解。此宜清里也。然无燥实等证。则所以治之者。宜缓而不宜急矣。调胃者。调其胃气。返于中和。不使热盛气实。而劫夺津气也。

调胃承气汤

方见太阳权变法。

伤寒十三日不解。过经谵语者。以有热也。当以汤下之。若小便利者。大盒饭硬。而反下利。

脉调和者。知医以丸药下之。非其治也。若自下利者。脉当微厥。今反和者。此为内实也。调胃承气汤主之。

此亦邪气去太阳而之阳明之证。过经者。邪气去此而之彼之谓。非必十三日不解。而后谓之过经也。观少阳篇第二十条云、太阳病。过经十余日。又本篇第六十一条云、此为风也。须下之。过经乃可下之。则是太阳病罢而入阳明。或传少阳者。即谓之过经。其未罢者。即谓之并病耳。谵语。胃有热也。则热当以汤下之。若小便利者。津液偏渗。其大便必硬。而反下利。脉调和者。医知宜下。而不达宜汤之旨。故以丸药下之。非其治也。脉微厥。脉乍不至也。言自下利者。里气不守。脉当微厥。今反和者。以其内实。虽下利而胃有燥屎。本属可下之候也。故当以调胃承气汤下其内热。此条太阳篇移入。

阳明病。不吐不下。心烦者。可与调胃承气汤。

病在阳明。既不上涌。又不下泄。而心烦者。邪气在中土。郁而成热也。经曰、土郁则夺之。

调胃承气盖以通土气。非以下燥屎也。

伤寒吐后。腹胀满者。与调胃承气汤。

吐后腹胀满者。邪气不从吐而外散。反因吐而内陷也。然胀形已具。自必攻之使去。而吐后气伤。又不可以大下。故亦宜大黄、甘草、芒硝调之。俾反于利而已。设遇庸工。见其胀满。必以枳、朴为急矣。

小承气汤证二条

太阳病。若吐若下若发汗。微烦。小便数。大便因硬者。与小承气汤和之愈。

若与或同。病在太阳。或吐或下或汗。邪仍不解。而兼微烦。邪气不之表而之里也。小便数。

大便因硬者。热气不之太阳之本而之阳明之腑。可与小承气。和胃除热为主。不取大下者。以津液先亡。不欲更伤其阴耳。

小承气汤方

大黄（四两） 浓朴（二两去皮炙） 枳实（三枚炙）上三味。以水四升。煮取一升二合。去滓。分温二服。初服汤。当更衣。不尔者。尽饮之。若更衣者。勿服之。阳明病。其人多汗。以津液外出。胃中燥。大便必硬。硬则谵语。小承气汤主之。

若一服谵语止。更莫复服。汗生于津液。津液资于谷气。故阳明多汗。则津液外出也。津液出于阳明。而阳明亦藉养于津液。故阳明多汗。则胃中无液而燥也。胃燥则大便硬。大便硬则谵语。是宜小承气汤。以和胃而去实。若一服谵语止。更莫复服者。以津液先亡。不欲多下。以竭其阴。亦如上条之意也。

大承气汤证九条

阳明病。谵语有潮热。反不能食者。胃中必有燥屎五六枚也。若能食者。但硬耳。宜大承气汤下之。伤寒胃热而虚者。能食。胃寒而实者。则不能食。而阳明病有燥屎者。可攻。无燥屎者。则不可攻。谵语潮热。胃之热也。是当能食。而反不能食者。中有燥屎。气窒而不行。法当大承气下之者也。若能食者。屎未成燥而但硬耳。设欲攻之。则必以小承气和之。如上二条所云而已。本文宜大承气汤下之七字。当在胃中有燥屎句下。

大承气汤方

大黄（四两酒洗） 浓朴（半斤炙去皮） 枳实（五枚炙） 芒硝（二合）上四味。以水一斗。先煮二物。取五升。去滓。纳大黄。煮取二升。去滓。纳芒硝。更上微火一两沸。分温再服。得下。余勿服。

病患小便不利。大便乍难乍易。时有微热。喘冒不能卧者。有燥屎也。宜大承气汤。小便不利者。其大便必溏。而有燥屎者。水液虽还入胃。犹不足以润之。故大便乍有难时。而亦乍有易时也。若时有微热。喘冒不得卧。则热气外攻内扰。而复上逆。知其聚于中者。盛也。故曰有燥屎也。大便虽有易时。亦必以大承气为主矣。

大下后。六七日。不大便。烦不解。腹满痛者。此有燥屎也。所以然者。本有宿食故也。宜大承气汤。

大下之后。胃气复实。烦满复增者。以其人本有宿食未去。邪气复得而据之也。不然。下后胃虚。岂得更与大下哉。盖阳明病实则邪易聚而不传。虚则邪不得聚而传。是以虽发潮热而大便溏者。邪气转属少阳。为胸胁满不去。虽经大下而有宿食者。邪气复集胃中。为不大便烦满。腹痛有燥屎。而彼与小柴胡。此宜大承气。一和一下。天然不易之法也。小柴胡证见本篇四十一条。宜互参。

伤寒若吐若下后。不解不大便五六日。上至十余日。日晡所发潮热。不恶寒。独语如见鬼状。若剧者。发则不识人。循衣摸床。惕而不安。微喘直视。脉弦者生。涩者死。微者但发热谵语者。大承气汤主之。若一服利。止后服。

吐下之后。邪气不从外解而仍内结。热入胃腑。聚而成实。致不大便五六日。或十余日也。阳明内实。则日晡所发潮热。盖申酉为阳明王时。而日晡为申酉时也。表和里病。则不恶寒。伤寒以恶热为里。而恶寒为表也。热气熏心。则独语如见鬼状。盖神藏于心。而阳明之络通于心也。若热甚而剧者。发则不识人。循衣摸床。惕而不安。微喘直视。是不特邪盛而正亦衰矣。若脉弦。则阴未绝而犹可治。脉涩。则阴已绝而不可治。所谓伤寒阳胜而阴绝者。死也。其热微而未至于剧者。

则但发热。谵语。不大便而已。是可以大承气下之而愈也。一服利。止后服者。以热未至剧。故不可过下。以伤其正耳。

二阳并病。太阳证罢。但发潮热。手足 汗出。大便难而谵语者。下之则愈。宜大承气汤。

此太阳并于阳明之证。然并病有并而未罢之证。虽入阳明。未离太阳。则可汗而不可下。如本篇第三十九条之证是也。此条为并而已罢之证。虽曰并病。实为阳明。故可下而不可汗。潮热。手足 汗出。大便难。谵语。皆胃实之征。故曰下之则愈。宜大承气汤。

阳明少阳合病。必下利。其脉不负者。顺也。负者。失也。互相克贼。名为负也。脉滑而数者。

有宿食也。当下之。宜大承气汤。

阳明少阳合病。视太阳阳明合病为尤深矣。故必下利。而阳明为土。少阳为木。于法又有互相克贼之机。故须审其脉。不负者为顺。其有负者为失也。负者。少阳王而阳明衰。谓木胜乘土也。若脉滑而数。则阳明王而少阳负。以有宿食在胃。故邪气得归阳明。而成可下之证。不然。胃虚风动。其下利宁有止期耶。

伤寒六七日。目中不了了。睛不和。无表里证。大便难。身微热者。此为实也。急下之。宜大承气汤。