消渴续论

《医门法律》 喻嘉言 2.02千字

昌着消渴论,聊会《内经》大意,谓始于胃而极于肺肾,定为中上下之三消。其他膈消亦积食证,要亦中上之消耳,然未得《金匮》之实据,心恒不慊。越二岁,忽忆《内经》云∶有所劳倦,形气衰少,谷气不盛,上焦不行,胃气热,热气熏胸中故内热。恍然悟胸中受病消息,唯是胃中水谷之气,与胸中天真灌注环周,乃得清明在躬,若有所劳倦,伤其大气宗气,则胸中之气衰少。胃中谷气因而不盛,谷气不盛,胸中所伤之气愈益难复,而不能以克行。于是谷气留于胃中,胃中郁而为热,热气熏入胸中,混合其衰少之气,变为内热,胸胃间不觉易其冲和之旧矣。求其不消不渴,宁可得乎?透此一关,读《金匮》所不了了者,今始明之。其云∶寸口脉浮而迟,浮即为虚,迟即为劳,虚则卫气不足,劳则荣气竭。趺阳脉浮而数,浮则为气,数则消谷而大坚,气盛则溲数,溲数则坚,坚数相搏,即为消渴。举寸口以候胸中之气,举趺阳以候胃中之气,显然有脉之可循,显然有证之可察,然且难解其微焉。盖阴在内为阳之守,阳在外为阴之固,寸口脉浮,阴不内守,故卫外之阳浮,即为虚也。寸口脉迟,阳不外固,故内守之阴迟,即为劳也,总因劳伤荣卫,致寸口脉虚而迟也。然荣者水谷之精气,卫者水谷之悍气,虚而且迟,水谷之气不上充而内郁,已见膈虚胃热之一斑矣。更参以趺阳脉之浮数,浮则为气,即《内经》热气熏胸中之变文,数则消谷而大坚。昌前论中既如以水投石,水去而石自若,偶合胃中大坚,消谷不消水之象,可见火热本足消水也,水入本足救渴也。胃中坚燥,全不受水之浸润,转从火热之势,急奔膀胱,故溲数。溲去其内愈燥,所以坚数相搏,即为消渴。直引《内经》味过于苦,久从火化,脾气不濡,胃气乃浓之意,为消渴之源,精矣微矣。晋唐以后,代不乏贤,随其聪敏,揣摩《内经》,各自名家,卒皆不入仲景堂奥,其所得于《内经》者浅耳。使深则能随证比类,各出脉证方治,以昭成法,而《金匮》遗编,家传户诵之矣。即如消渴证,相沿谓中消者宜下之,共守一语,更无别商,岂一下可了其局乎?抑陆续徐下之乎?夫胃已大坚,不受膏沐,辄投承气,坚者不受,瑕者受之矣。膀胱不受,大肠受之矣。岂不乘其药势,传为痢下、 溏、中满、肿胀之证乎?

总录谓末传能食者,必发脑疽背疮;不能食者,必传中满鼓胀,皆为不治之证。诸家不亟亟于始传中传,反于末传多方疗治,如忍冬蓝叶荠 丸散,及紫苏葶苈中满分消汤丸,欲何为耶?《金匮》于小溲微觉不利,早用文蛤一味治之,方书从不录用。讵知软坚之品,非劫阴即伤阴,独此一种平善无过,兼可利水,诚足宝乎。洁古谓能食而渴者,白虎加人参汤;不能食而渴者,钱氏白术散加葛根。末传疮疽者,火邪盛也,急攻其阳,无攻其阴。下焦元气得强者生,失强者死,末传中满者高消,中消制之太过,速过病所。上热未除,中寒复起,非药之罪,用药时失其缓急之制也。洁古老人可谓空谷足音矣!所云无攻其阴,得强者生,失强者死,皆虑泉竭之微言,令人耸然起敬。于是追步后尘,徐商一语曰∶三消总为火病,岂待末传疮疽,始为火邪胜耶?然火之在阳在阴,分何脏腑,合何脏腑,宜升宜降宜折宜伏,各各不同。

从其性而治之,使不相 格,乃为良法。若不治其火,但治其热,火无所归,热宁有止耶?如肾消阴病用六味丸,阳病用八味丸,此亦一法。若谓下消只此一法,其去中消宜下之说,能以寸哉!

《内经·阴阳别论》曰∶二阳结谓之消。二阳者阳明也,手阳明大肠主津,病消则目黄口干,是津不足也。足阳明胃主血,病热则消谷善饥,血中伏火,乃血不足也。结者津血不足,结而不行,皆燥之为病也。

《内经》曰∶心移热于肺,传为膈消。张子和谓膈消犹未及于肺,至心移寒于肺,乃为肺消。如此泥文害意,非能读《内经》者也。岂有心移热于肺,肺传其热于膈,犹未及肺之理,必变经文为心移热于膈,传为肺消,乃不泥乎?要识心肺同居膈上,肺为娇藏,移寒移热,总之易入。但寒邪入而外束,热邪入而外传,均一肺消,而治则有分矣。

刘河间论三消之疾,本湿寒之阴气极衰,燥热之阳气太甚。六气中已遗风火二气矣。且以消渴、消中、消肾,分明三消,岂中下二消,无渴可言耶?及引《经》言,有心肺气厥而渴;有肝痹而渴;有痹热而渴;有胃与大肠结热而渴;有脾痹而渴;有肾热而渴;有小肠痹热而渴,愈推愈泛。其不合论消渴,但举渴之一端,为燥热亡液之验,诚不可解。

玉机微义,深取其说,发暖药补肾之误,吾不知暖药果为何药也!世岂有以暖药治消渴之理哉?其意盖在非《金匮》之主肾气丸耳,夫肾气丸蒸动肾水,为治消渴之圣药,后世咸知之。而何柏斋复辨之,昌恐后学偶阅子和宗浓之说,反滋疑眩,故再陈之。

瘅成为消中,胃热极深,胃火极炽,以故能食易饥多渴,诸家咸谓宜用大承气汤下之矣。不知渐积之热,素蕴之火,无取急下,下之亦不去,徒损肠胃,转增其困耳,故不得已而用大黄。当久蒸以和其性,更不可合枳实、浓朴同用,助其疾趋之势。洁古用大黄,更其名曰顺利散,隐然取顺利,不取攻劫之意。方下云∶治中消热在胃而能食,小便色黄微利,至不欲食为效,不可多利。昌恐微利至不欲食,胃气已不存矣。承气非微利之法,而可渎用哉?子和更其方为加减三黄丸,合大黄、芩、连用之,不用枳、朴矣。方下云∶治丹石毒及热渴。以意测度,须大实者方用。曾不思消渴证,真气为热火所耗,几见有大实之人耶?然则欲除胃中火热,必如之何而后可。昌谓久蒸大黄,与甘草合用,则急缓互调;与人参合用,则攻补兼施。如 国之屯田金城,坐困先零,庶几可图三年之艾。目前纵有乘机斗捷之着,在所不举,如之何欲取效眉睫耶?昔贤过矣。

【律五条】

凡治初得消渴病,不急生津补水,降火彻热。用药无当,迁延误人,医之罪也。

凡治中消病成,不急救金水二藏,泉之竭矣。不云自中,医之罪也。

凡治肺消病而以地黄丸治其血分,肾消病而以白虎汤治其气分,执一不通,病不能除,医之罪也。

凡消渴病少愈,不亟回枯泽槁,听其土燥不生,致酿疮疽无救,医之罪也。

凡治消渴病,用寒凉太过,乃至水胜火湮,犹不知反,渐成肿满不救,医之罪也。

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