肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七

《金匮要略浅注》 陈修园 3.52千字

问曰.热在上焦者.(因热病咳.)因咳(而)为肺痿.肺痿之病.从何得之.师曰、或从汗出.或从呕吐.或从消渴.小便利数.或从便难.又被快药下利.重亡津液.(肺虚且热.)故得之.曰、寸口脉数.(数则为热.热宜口干.乃)其人咳.口中反有浊唾涎沫者何.师曰.(肺病则津液不能布化.停贮胸中.得热煎熬.变为涎沫.侵肺作咳.唾之不已.故干者自干.唾者自唾.愈唾愈干.所以成)为肺痿之病.若口中(不吐浊唾涎沫.而火热之毒上攻.但)辟辟(作空响而发)燥.咳(声上下触动其痈.)即胸中隐隐(作)痛.脉反滑数.此为肺痈.咳唾脓血.(肺痈之所以别乎肺痿如此.然二证皆属于热.故其脉皆数.须知)脉数(而)虚者为肺痿.(脉)(而)实者为肺痈.(实即滑也.此肺痿肺痈之辨也.)

此言肺痿肺痈.一出于热.但有虚实之分.痿者.萎也.如草木之萎而不荣.为津涸而肺焦也.痈者.壅也.如土之壅而不通.为热聚而肺溃也. 肺痿.口中反有浊唾涎沫.肺痈.则口中辟辟燥.二证似当以此分别.然此下肺痈条.亦云其人咳.咽燥不渴.多唾浊涎.则肺痿肺痈二证多同.惟胸中痛.脉数滑.唾脓血.则肺痈所独也.然又有可疑者.此言肺痈脉滑.滑者实也.下条又言脉微而数.何其相反乃尔乎.而不知滑数者.已成而邪盛.微数者.初起而火伏.二说相为表里也.

问曰.(肺痈之)(必)咳逆.(方其未见痈时而)脉之.何以知此为肺痈.当有脓血.(往往于既)吐之(后)则死.其脉何类.师曰.(肺痈既成则数滑.当其未成之初.第见)寸口脉微而数.(盖风脉多浮.而此为热伏于肺.风一入则留恋于内.其形不显.微者显之对也.故)微则为风.(热为病根.其)(脉)则为(见出本来之)热.微(为风.风性散涣.)则汗出.数(为热.内热而外)(反)恶寒.风中于卫.呼气不入.(气得风而浮.利出而难入也.)热过于营.吸而不出.(血得热而壅.气亦为之不伸也.是)风伤(卫尚属)皮毛.(从卫过营.则)热伤血脉.(夫皮毛者.肺之合也.)(从卫入营.而)舍于肺.其人则咳.(肺热而壅.故)口干喘满.(热在血中.故)咽燥不渴.(热逼肺中之津液而上行.故)多唾浊沫.(热盛于里.而反格寒于外.故)时时振寒.(由是)热之所过.血为之凝滞.蓄结(肺叶之间.而为)痈脓.吐如米粥.始萌(尚亦)可救.(至浸淫不已.肺腐)脓成则死.

此原肺痈之由.为风热蓄结不解也.

(上气证.有正气夺与邪气实之不同.如)上气.面浮肿.(摇)(出)息.(气但升而无降矣.又按)其脉浮大.(是元阳之根已拔.)不治又加下利.(则阳脱于上.阴脱于下.阴阳离决.其证)尤甚.上气喘而躁者.(其喘为风之扇.躁为风之烦.)此为肺胀.(其逆上之涎沫.将)(乘风势而)作风水.(但令)发其汗(风从汗解.)(水无风战.自然就下而)愈.

此另提出上气.分二小节.因别虚实以定生死也.前人谓肺痈由风.风性上行而上气.其实不必拘泥.肺痿肺痈.咳嗽上气.师合为一篇.大有深意.合之可也.分之亦可也.

(不用而)痿.(其饮食游溢之精气.不能散布诸经.而但上溢于口.则时)吐涎沫.(且邪气之来顺)而不咳者.(痿则冥顽而不灵也.)其人(以涎沫多.而)(觉其)渴.(未溺时.)(自)遗尿.(溺时)小便(短而频)数.所以然者.以上(焦气)虚不能制(约)(焦之阴水)故也.此为肺中冷.(盖肺痿皆由于热.何以忽言其冷.然冷与寒迥别.谓得气则热.不得气则冷.实时俗冷淡冷落之说也.肺为气主.气虚不能自持于上.则头)必眩.(气虚不能统摄于中.则口)多涎唾.(宜)甘草干姜汤以温之.(经云.肺喜温而恶寒.又云.肺喜润而恶燥.可知温则润.寒则燥之理也.且此方辛甘合而化阳.大补肺气.气之所至.津亦至焉.若草木之得雨露.而痿者挺矣.)若服(此)(而反)渴者.属消渴.(又当按法而治之.不在此例也.)

此申言肺痿证多由肺冷.而出其正治之方也.诸家于冷字错认为寒.故注解皆误.

甘草干姜汤方

甘草(四两炙) 干姜(二两炮)

上 咀.以水三升.煮取一升五合.去滓.分温再服.

(上气有咳与不咳之分.不咳者止是风邪上逆.咳者内有水气.外有风邪也.若)咳而上气.(水与气相触.声在)喉中(连连不绝.作)水鸡声.(以)射干麻黄汤主之.

此言咳而上气.而出一散邪下水之方也.

徐忠可云、凡咳之上气者.皆有邪也.其喉中水鸡声.乃痰为火所吸不得下.然火乃风所生.水从风战而作声耳.夫水为润下之物.何以逆上作声.余见近来拔火罐者.以火入瓶.罨人患处.立将内寒吸起甚力.始悟火性上行.火聚于上.气吸于下.势不容己.上气水声.亦是此理.此非泻肺邪.何以愈之.故治此以射干为上.白前次之.能开结下水也.

射干麻黄汤方

射干(三两) 麻黄 生姜(各四两) 细辛 紫菀 款冬花(各三两) 大枣(七枚) 半夏(半升) 五味子(半升)

上九味.以水一斗二升.先煮麻黄两沸.去上沫.内诸药.煮取三升.分温再服.

咳逆上气.时时吐(痰而胶)浊.但坐不得眠.(视水鸡声而更甚.急宜开其壅闭.涤其污垢.以)皂荚丸主之.

此承上节而言咳而吐浊.坐而不眠之剧证.而出一权宜暂用之方也.

皂荚丸方

皂荚(八两刮去皮酥炙)

上一味末之.蜜丸梧子大.以枣膏和汤服三丸.日三.夜一服.

(上气不咳.上既言之矣.咳而上气.亦言之而颇详矣.更有但咳而不上气.病虽未甚.而在表在里.不可以不辨.若)咳而脉浮者.(为风寒病之在外也.风寒宜表散.以)浓朴麻黄汤主之.咳而脉沉者.(为痰饮病之里也.痰饮宜荡涤.以)泽漆汤主之.

此言咳而不上气者.不详见证.但以脉之浮沉.而异其治也.

徐忠可曰、咳而脉浮.则表邪居多.但此非在经之表.乃邪在肺家气分之表也.故于小青龙去桂芍草三味.而加浓朴以下气.石膏以清热.小麦以辑心火而安胃.若咳而脉沉.则里邪居多.但此非在腹之里.乃邪在肺家荣分之里也.故君泽漆降肺气.补肾气.以充腑气.且邪在荣.泽漆兼能调荣也.紫菀能保肺.白前能开结.桂枝能行阳散邪.故以为佐.若余药.即小柴胡去柴胡大枣.和解其上气而已.(按.泽漆壮肾阴充腑气.非用之破血行水也.)

浓朴麻黄汤方

浓朴(五两) 麻黄(四两) 石膏(如鸡子大) 杏仁(半升) 半夏(半升)干姜 细辛(各二两) 小麦(一升) 五味(半升)

上九味.以水一斗二升.先煮小麦熟.去滓.纳诸药.煮取三升.温服一升.日三服.

泽漆汤方

半夏(半升) 紫参(一本作紫菀) 生姜 白前(各五两) 甘草 黄芩 人参桂枝(各三两) 泽漆(三升中以东流水五斗煮取一斗五升)

上九味. 咀.内泽漆汤中.煮取五升.温服五合.至夜尽.

(上气不咳.上言正为邪夺者不治.邪盛而正不虚者.宜发汗矣.然此特为外邪而言也.更有虚火烁金.与风邪挟饮而上逆者.绝不相类.当另分其名曰火逆.)火逆上气.(无咳逆吐痰水鸡声等证.但觉)咽喉(若有物相碍.而)(爽)利.(法宜)止逆下气.(以)麦门冬汤主之.

此言火逆证而出其方也.此证绝无外邪.亦无咳嗽.故用人参.否则人参必不可姑试也.

麦门冬汤方

麦门冬(七升) 半夏(一升) 人参 甘草(各二两) 粳米(三合) 大枣(十二枚)

上六味.以水一斗二升.煮取六升.温服一升.日三.夜一服.

肺痈.(在将成未成之初.邪气尽壅于肺.)喘不得卧.(以)葶苈大枣泻肺汤主之.

此言肺痈始萌.病势渐进.当以此方、乘其未集而击之也.

葶苈大枣泻肺汤方

葶苈(熬令黄色捣丸如弹子大) 大枣(十二枚)

上先以水三升.煮枣取二升.去枣.内葶苈.煮取一升.顿服.

(肺痈已成.上已详言其证矣.今且撮举其要.而出其方.)咳而胸满.振寒.脉数咽干不渴.时出浊唾腥臭.久久吐脓如米粥者.(此)为肺痈.(但肺痈未成脓.实邪也.故以葶苈之逐邪主之.今既成脓.则为虚邪.当以)桔梗汤(之解肺毒排痈脓)主之.

尤在泾云、此条见证.具如前第二条所云.乃肺痈之的证也.此病为风热所壅.故以桔梗开之.热聚则成毒.故以甘草解之.而甘倍于苦.其力似乎太缓.意者痈脓已成.正伤毒溃之时.有非峻剂所可排击者.故药不嫌轻耳.

桔梗汤方

桔梗(一两) 甘草(二两)

上以水三升.煮取一升.分温再服.则吐脓血也.

(咳而上气.上既详其证矣.又有外邪内饮.填塞肺中而为胀者.自当另看)咳而上气.此(病何以知其)为肺胀.(盖以)其人(大)喘.目(突)如脱(之)状.(诊其)脉浮(则知其风邪.若浮而且)大者.(则知其风火挟水饮而乘于肺.以)越婢加半夏汤主之.

此详肺胀证.而出其正治之方也.

越婢加半夏汤方

麻黄(六两) 石膏(半斤) 生姜(三两) 大枣(十二枚) 甘草(二两)半夏(半升)

上六味.以水六升.先煮麻黄.去上沫.内诸药.煮取三升.分温三服.

肺胀.咳而上气.烦躁而喘.脉浮者.心下有水.小青龙加石膏汤主之.

心下有水.咳而上气.以小青龙汤为的剂.然烦躁则挟有热邪.故加石膏.参用大青龙之例.寒温并进.两不相碍.

小青龙加石膏汤方

麻黄 芍药 桂枝 细辛 干姜(各三两) 甘草(三两) 五味 半夏(各半升)石膏(二两,按.宜生用.研末加倍.用之方效.)

上九味.以水一斗.先煮麻黄.去上沫.内诸药.煮取三升.强人服一升.羸者减之.日三服.小儿服四合.

附方外台炙甘草汤 治肺痿涎唾多.心中温温液液者.(方见虚劳)

千金甘草汤

甘草一味.以水三升.煮减半.分温三服.

千金生姜甘草汤 治肺痿咳唾涎沫不止.咽燥而渴.

生姜(五两) 人参(三两) 甘草(四两) 大枣(十五枚)

上四味.以水七升.煮取三升.分温三服.

千金桂枝去芍药加皂荚汤 治肺痿吐涎沫.

桂枝 生姜(各三两) 甘草(二两) 大枣(十二枚) 皂荚(一枚去皮子炙焦)

上五味.以水七升.微火煮取三升.分温三服.

尤在泾云、以上诸方.俱用辛甘温药.以肺既枯痿.非湿剂可滋者.必生气行气.以致其津.盖津生于气.气至则津亦至也.又方下俱云吐涎沫多不止.则非无津液也.乃有津液而不能收摄分布也.故非辛甘温药不可.加皂荚者.兼有浊痰也.

外台桔梗白散 治咳而胸满.振寒.脉数咽干不渴.时出浊唾腥臭.久久吐脓如米粥者.为肺痈.

桔梗 贝母(各三两) 巴豆(一分去皮熬研如脂)

上三味为散.强人饮服半钱匕.羸者减之.病在膈上者吐脓.在膈下者泻出.若下多不止.饮冷水一杯则定.

千金苇茎汤 治咳有微热烦满.胸中甲错.是为肺痈.

苇茎(二升) 薏苡仁(半升) 桃仁(五十枚) 瓜瓣(半升)

上四味.以水一斗.先煮苇茎得五升.去滓.内诸药.煮取二升.服一升.再服当吐如脓.

尤在泾云、此方具下热散结通瘀之力.而重不伤峻.缓不伤懈.可以补桔梗汤桔梗白散二方之偏.亦良法也.

葶苈大枣泻肺汤 治肺痈.胸满胀.一身面目浮肿.鼻塞清涕出.不闻香臭酸辛.咳逆上气.喘鸣迫塞.(方见上.三日一剂.可至三四剂.先服小青龙汤一剂.乃进.)

尤在泾云、此方原治肺痈喘不得卧.此兼面目浮肿.鼻塞清涕.则肺有表邪宜散.故先服小青龙一剂乃进. 又云、肺痈诸方.其于治效.各有专长.如葶苈大枣.用治痈之始萌而未成者.所谓乘其未集而击之也.其苇茎汤.则因其乱而逐之者耳.桔梗汤.剿抚兼行.而意在于抚.洵为王者之师.桔梗白散.则捣坚之锐师也.比而观之.审而行之.庶几各当而无误矣.

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