滞下门

刘宗浓曰∶滞下之病，皆由肠胃日受饮食之积余不尽，留滞于内，湿蒸热淤，郁结日深，伏而不作，时逢炎暑大行，相火司令，又调摄失宜，复感酷热之毒，至秋阳气始收，火气下降，蒸发蓄积，而滞下之证作矣。以其积滞之滞行，故名之曰滞下。其湿热积淤，干于血分则赤，干于气分则白，赤白兼下，气血俱受邪矣。久而不愈，气血不运，脾积不磨，陈积脱滑，凝若鱼脑矣。甚则肠胃空虚，关门失守，浊液并流，色非一类，错杂混下，状如豆汁矣。

脾气下陷，虚坐努力，便出色如白脓矣。其热伤血深，湿毒相淤，粘结紫色，则紫黑矣。其污浊积而欲出，气滞而不与之俱出，所以下迫窘痛，后重里急，圊不能便，起止不安，此皆大肠经有所壅遏，窒碍不得宣通故也。

尝见世方一偏，妄用兜涩，下以巴 ，或指湿热，与以淡渗，非其治矣。长沙论云∶痢之可下者，悉用大黄之剂；可温用者，是姜附之类。河间亦言∶后重则宜下，腹痛则宜和，身重则除湿，脉弦则去风，脓血稠粘以重药竭之，身冷如汗以重药导之，风邪内蓄宜汗之，骛溏为痢当温之，在表者汗之，在里者下之，在上者涌之，在下者竭之，身表热内疏之，小便涩者分利之。用药轻重之别，又加详载。行血则便脓自愈，调气则后重自除。而丹溪又谓∶有大虚大寒者，法当温补。观此治法，讵可胶柱鼓瑟？

又有胃弱而闭不食，此名噤口痢。内格呕逆，火起上炎之象。此则胃虚木火乘之，是土败木贼也，多成危候。

李士材曰∶治痢之法，庸工谓痛无补法，是以百无一补。而世之病痢者，十有九虚，请悉言之。气本下陷，而再行其气，后重不益甚乎；中本虚衰，而复攻其积，元气不愈竭乎？湿热伤血者自宜调血，若过行推荡，血不转伤乎；津亡作渴者自宜止泄，若但与渗利，津不转耗乎？且曰直待痛止方补，不知因虚而痛者，愈攻则愈虚，愈虚则愈痛矣。此皆本末未明，据有形之疾病，不思无形之元气也。是故脉来微弱者可补，形色虚薄者可补，疾后而痢者可补，因攻而剧者可补。尤有至要者，则在脾肾两脏，如先泄而后痢者，脾传肾，为贼邪，难治；先痢而后泄者，肾传脾，为微邪，易治。是知在脾者病浅，在肾者病深。肾为胃关，未有久痢而肾不损，故治痢不知补肾，非其治也。凡四君、归脾、十全、补中，皆补脾虚，未尝不善。若病在火衰，土位无母，设非桂附大补命门，以救脾家之母，则饮食何由而进，门户何由而固哉？后重，有邪迫而后重者，至圊稍减，未几复甚；虚滑而后重者，圊后不减，以得解愈虚故也。下后仍后重者，当甘草缓之，升麻举之。

噤口，食不得入，到口即吐。有邪在上膈，火气冲逆者，黄连、木香、桔梗、橘红、茯苓、菖蒲；有胃虚呕逆者，治中汤；有阳气不足宿食未消者，理中汤加砂仁、木香、陈皮、豆蔻；有肝气呕吐者，木香、黄连、茱萸、青皮、芍药之类；有积秽在下恶气熏蒸者，承气汤，石莲为末，陈米汤调下。石莲即莲子之老者，市中皆木莲，不可用。丹溪用人参、黄连，浓煎，加姜汁，细细呷之。但得一呷下咽便开。

不治症

下纯血者死，如屋漏水者死，大孔如筒者死，唇若涂朱者死，发热不休者死。色如鱼脑、如猪肝半死半生，脉细、皮寒、气少、前后泄痢、饮食不入，是谓五虚，死。惟用参附，十可救一。

喻嘉言曰∶治疟之法，当从少阳；治痢之表，法亦当从于少阳，盖水谷之气，由胃入肠，疾趋而下，始焉少阳生发之气不伸，继焉少阳生发之气转陷，故泛而求之阳明，不若专而求之少阳。俾苍天清净之气，足以升举，物产之味，自然变化精微，输泄有度，而无下痢奔迫之苦矣。况两阳所藏之精液，既以下泄，尤不可更发其汗。在伤寒经禁，明有阳明禁汗之条，而《金匮》复申下痢发汗之禁，所以当从少阳半表之法，缓缓逆挽其下陷之清气，俾身中行春夏之令。究竟亦是和法，其下陷之气已举矣。

凡先泄后痢者逆也，复通之而不已者虚也。脉微迟宜温补。脉弦数为逆，主死。产后痢亦宜温补。

腹痛因肺金之气郁于大肠之间者，以苦梗发之，后用痢药。肛门痛，热留于下也。初病身热，脉洪大，宜清之，黄芩芍药汤。病久身冷自汗，宜温之，理中汤。下血者，宜凉血活血，当归、黄芩、桃仁之类。

风邪陷下者，宜升提之。湿热伤血者，宜行湿清热。下坠异常，积中有紫黑血，而且痛甚者，此为死血，用桃仁、滑石行之。血痢久不愈者，属阳虚阴脱，用八珍汤加升举之药。甚有阵阵自下，手足厥冷，脉渐微缩，此为元气欲绝，急灸气海，用附子理中汤，稍迟无救。久痢血，脉沉弱，诸药不效，十全大补加姜枣入蜜煎服。

治痢有标本先后∶以肠胃论，大肠为标，胃为本；以经脉论，手足阳明为标，少阳相火为本。故胃受湿热，水谷从少阳之火化，变为恶浊，传入于大肠，不治少阳，但治阳明，无益也。少阳生发之气，传入土中，因而下陷，不先以辛凉举之，而以苦寒夺之，痢无止期矣。且病情有虚实，实者邪气实，虚者正气虚也。

七实三虚，攻邪为先；七虚三实，扶正为本。十分实邪，即为壮火食气，无正可扶，急去其邪，以留其正；十分虚邪，即为奄奄一息，无实可攻，急补其正，听邪自去可耳。

王节斋曰∶痢是湿热、食积，治者别五色以属五脏，白者伤气分，赤者伤血分，赤白相杂气血俱伤，黄者食积。治法，泄肠胃之湿热，开郁结之气，消化积滞，通风通用。其初只是下之，下后未愈，随证调之。

痢稍久者，不可下，胃虚故也。痢多属热，亦有虚与寒者。虚者宜补，寒者宜温，年老人及虚弱者不宜下。

主方∶黄芩、黄连、白芍（此三味痢疾必用之药）、木香、枳壳、槟榔、炙甘草。

若腹痛，加当归、砂仁，再加木香、芍药。

若后重，加滑石，再加枳壳、槟榔、白芍、生用条芩。

若白痢，加白术、茯苓、滑石、陈皮。初欲下之，加大黄。兼食积，加山楂、枳实。

若红痢，加当归、川芎、桃仁。初欲下之，加大黄。

若红白相杂，加川芎，当归、桃仁以理血，滑石、陈皮、苍术以理气，有食积亦加山楂、枳实。

若白痢久，胃弱气虚，或下后未愈，减芩、连、芍，加白术、黄 、茯苓、陈皮、砂仁，再加炙干姜。

若红痢久，胃气弱血虚，或下后未愈，减芩、连，加当归、川芎、熟地、阿胶、陈皮、白术。

若赤黑相杂，此湿胜也，小便赤涩短少，加木通、泽泻、茯苓、山栀，以分利之。

若血痢，加当归、川芎、生地、桃仁、槐花。久不愈，减芩、连、枳、槟，加阿胶、炒侧柏叶、黑干姜、白术、陈皮。

若久利后重不去，此大肠坠下，去槟榔、枳壳，用条芩加升麻以提之。

若呕吐食不得下，加石膏、陈皮、山栀，入姜汁，缓呷之，以泄胃口之热。

如气血虚而痢者，四物汤加人参、白术、陈皮、芩、连、阿胶之类以补之，而痢自止。

若寒痢，用黄连、木香、酒芍、当归、炙干姜、砂仁、浓朴、肉桂之类。

若误服湿热之药止涩之，虽积久亦宜用前法以下之，下后方调之。若下之未愈，又用前法调理而久不愈，此属虚寒滑脱，宜用补寒，更加龙骨、赤石脂、粟壳、乌梅等收涩之药。

张景岳曰∶凡治痢疾，最当察虚实、辨寒热。此泄痢中最大关系，而阴阳之诊为尤急。如实症，必形气强壮，脉息滑实，或素纵口腹，多胀满坚痛，及年少新病，脾气未损者，方可用治标之法，行之利之泄之。若虚症，形体薄弱，颜色青白，脉虽紧数而无力无神，脉见真弦，中虚似实；或素禀阳衰，素多痰积；或偶犯生冷，偶中雨水阴寒，总惟脾弱之辈，多有此症。

寒热之辨∶果热则必畏热而喜冷，不欲衣被，渴甚饮水，小便热涩而痛，下纯血鲜红，脉滑实有力，形躁急多烦。若无此症而泄痢不止，必是虚寒。

至于阴阳之用，欲其相济不欲其相贼，阳贼阴则为焦枯，阴贼阳则为寂灭。盖阴常喜静而恶动，阳常喜暖而恶寒。及其相贼，阴畏阳之亢，所以阴遇阳邪，非枯即槁；阳畏阴之毒，所以阳逢阴寇，不走即飞。

凡诸病剧而有假真疑似者，即其症也，而尤于伤寒痢疾为最。

今之痢甚者，多见上下皆有热证，而实非真热，如烦则似热非热，躁则似狂非狂，懊 不宁，莫可名状，此非真热之证也，盖以精血败伤，火中无水，而阴失其静，故烦躁若此也。

又如飞于上则为口渴、喉疮，或面红身热；走于下则孔热、孔痛，便黄便血，此非实热症也。盖以水火相刑，阳为阴逐而火离其位，故飞走若此也。今人但见此等症，佥曰热矣，而讵知烦躁之为阴虚，飞走之为阳虚耶？

且如肌表皆由热症，本当恶热，而反不舍衣被，或脐腹喜暖，宜熨宜按者，此外虽热而内有寒也。

又如九窍皆有热症，必喜冷冻饮料，然口虽欲寒而腹畏之，或寒冷下咽，反增呕恶腹疼，或噎塞不行，反生胀闷，或口苦虽有疮痛而反欲热汤，此则上下虽热而中焦有寒也。此外有阳气素弱，脉色少神等症，若再犯寒凉，必致飞者益飞，走者益走，欲孤阳之不灭，不可得也。

凡治此者，但能引火归源，使丹田暖则火就燥，下元固则气归精，此阴阳颠倒之神理也。

凡泄痢腹痛，有实热虚寒之辨。实热或因食积、火邪，然多胀满坚硬，痛而拒按，此属停滞，微则行之，甚者逐之。火邪显有内热，清之利之。大都邪实于中者，必多气逆，治法无论是食是火，皆当行气为先。

虚寒者由寒气之在脏，故腹痛也。盖元气不足于内，则虽无外受寒邪，而中气不暖，即寒症也。泄痢不止，胃气受伤，膏血切肤，安能不痛？此其为痛，乃因剥及肠脏而然。凡寒侵脏腑，及络脉受伤，血动气滞者，皆能为痛。但察其不实不坚，喜按熨胸腹，似饥而不欲食，胃脘作呕，而多吞酸，无实热等症，总属虚寒。速宜温养脾胃，不得再加消伐。如痛之甚，少加木香以顺其气，或多加当归以和其血，俟痛稍减，则当去此二味。盖又恐木香之耗气，当归之滑肠也。盖寒在下焦而作痛，必加吴茱萸。或痛不至甚，只以温补脾肾为主，使脾胃安则痛自止。

泄痢之症，必多口渴，当审其有火无火。若火盛熏脾烁胃，津液耗竭，好饮冰水，多而不厌，随饮随消者，此热渴，治宜凉也。若虽饮水而不至甚多，或时喜凉，复不喜凉，此即寒聚于中，而无根之火浮载于上，不宜凉也。于喜热喜凉，即可辨其寒热。似渴者干也，非渴也。口虽干而不欲汤饮，则尤非热症。

盖水泄于下，必津涸于上，故不免于渴。渴而欲饮，正以内水不足，欲得外水以相济也，讵必皆因于火乎？

且气为水母。其有气虚不能生水者，必补其母；土为水生，其有脾虚不能约水者，必强其主，而渴止矣。使能不治其渴。而治其所以渴，何渴病之有？

凡痢小水必多不利，其寒热虚实，大宜详察。若暴注之泄，清浊不分，水谷并归于大肠，其不利者暂也。若非其热，则或以中寒而逼阳于下，或泄痢亡阴而水亏色变，或下焦阳气不暖而水无以化，或妄用渗利而涕逼汁干者，俱有之。但察其三焦无火，则虽黄虽涩，纵皆亡阴亡液之症，速当培补真阴，是为良法。

凡里急后重，病在广肠下肛，其病本则在脾胃，凡热痢、寒痢、虚痢皆有之，不得尽以为热也。盖中焦有热，则热邪下迫；中焦有寒，则寒邪下迫；脾胃气虚，则气陷下迫。欲治此者，当散其所因，以治脾胃之本，则无有不愈，然病在广肠，已非食积，而所留者，惟下陷之气，气本无形，故虽欲出而实无所出，是皆气之使然耳。河间谓行血则便脓自愈，调气则后重自除，是固然矣。然调气之法，如气热者凉之，寒者温之，虚者补之，陷者举之，皆调也，必使气和，乃为调气。若但以木香、槟榔、当归、大黄行血散气之属，谓之调和，不知此所以行散者，皆中焦之气，气既下陷，而复行之散之，则气必更陷，其能愈乎？

痛有大孔痛者，脾胃不和，水谷之气失其正化，而浊恶难堪之味出之孔道，此痛之不能免也，又若火因泄陷，阳为阴逐，则胃中阳气并逼于下，无从解散，此肿之所由生也。故寒痢、热痢皆为肿痛，痢多则痛多，痢少则痛少，痛与不痛，亦由气之陷与不陷耳。治此者，但治其痢，则痛肿自散。

凡积聚之辩，果以饮食之滞，或积聚成块，或胀满硬痛，不化不行，乃谓之积，所当逐也。至于脓垢，非糟粕之属，实附肠着脏之脂膏，皆精血之属也，无论瘦人、肥人，皆有此脂。今之患此者，必以五内受伤，脂膏不固，故曰剥而下。若脏气稍强，则随去随生。若脏气剥削殆尽，或以久泄久痢，但见血水及屋漏者，此败竭极危之候也，惟安之固之，犹恐不及，况攻之逐之，用苦寒以滑之利之乎？

凡痢绝血鲜红者多热症，以火性急速，迫而下也。紫红白者少热症，以阴凝血败，损而然也。绝白者无热症，以脏寒气薄，滑而然也。然有以无红而亦因热者，此亦暴注之类，而非之痢之谓也。有以红紫虽多而不可言热者，此以阴络受伤，而非暴注之比也。黄深而秽臭者，此有热症。若浅黄色淡不甚臭，或兼腥馊气者，此即不化之类，皆寒症也。黑而脓浓大臭者，此焦色也，多有火症。若青黑而臭薄者，此肝肾腐败之色也。凡痢之见血者，无非阴络受伤，或寒或热，但伤络脉，则无不见血，故不可必认为热，当以脉色形气兼而察之，庶不误耳。

凡痢有发热者，似乎属火，然实热之证，反未必发热。惟痢伤精血，阴虚水亏者，多为热症。或虚中有火，脉见有力，惟保其阴。若脉本无力，全属虚火，宜壮水补阴，六味、八味。若阴虚格阳为外热，则胃关煎、右归饮。

一噤口不食，最危急之候。丹溪以胃口热甚用黄连、人参治之，不知噤口不皆实热，而虚寒者居多。

果火郁胃中，脏腑必多炽热，脉见洪数。若察其胃口无胀满、火邪，但见其有出无入，脏气不能容受。一由脾胃之弱，或呕恶、恶闻食臭，或肌不能食，此以中焦不运，责在脾也，一由肾气之弱，命门不暖，则大肠不固，小肠不化，而胃气不能行，此以下焦失守，化源无主，责在肾也。欲健中焦，非参、术、姜、草之属不可。欲实下焦，非熟地、附子、吴茱萸、肉桂之属不可。脾肾强而食自入，其理甚明矣。