噎膈

朱丹溪曰∶气之初病也，其端甚微，或因此小饮食不谨；或外冒六淫；或内感七情；或食味过浓，偏助阳气，积成膈热；或资禀充实，表密无汗；或性急易怒，火炎上，以致津液不行，清浊相干。气为之病，或痞或痛，不思饮食，或噫腐气，或吞酸，或糟杂，或膨满。不思原本，遂以辛香燥热之剂投之，临时得快，浓味仍前不节，七情反复相因，溺液易于攒聚，如此蔓延，自气成积，自积成痰，此为痰、为饮、为吞酸之由也。良工未遇，谬药又行，痰挟淤血，遂为窠囊，此为痞、为痛、呕吐、为噎、为膈、反胃之次第也。

饮食汤液滞泥不行，渗道蹇涩，大便或秘或溏，下失传化，中焦愈停，求可以温脾壮胃、消积行气，以冀一旦之效。不思胃为水谷之海，多血多气，清和则能受；脾为消化之脏，清和则能运，若香燥偏助，气血沸腾。其始也，胃液凝聚，无所容受；其久也，脾气耗散，传化渐迟。积而久也，血液俱耗；胃脘干槁。其槁在上，近咽之下，水饮可行，食物难入，名之曰噎；其槁在下，与胃为近，食虽可入，难尽入胃，良久复出，名之曰膈，亦曰反胃，大便秘少，若羊矢然。

古方用人参以补肺，御米以解毒，竹沥以消痰，归、芍以养血，粟米以实胃，蜜水以润燥，姜以去秽，病邪易伏，其病自安。张鸡峰亦曰∶噎是神思间病，惟内观静养可以治之。此言深中病情。夫噎病生于血干，阴主静，内外两静，则脏腑之火不起，而金水二气有养，阴血自生，肠胃津润传化合宜，何噎之有？

赵养葵曰∶丹溪之论其妙，惜其分别欠明，且以润血为主，而不直探乎肾中先天之源。故其立方，以四物中牛羊乳之类，加之竹沥、韭汁，化痰化淤，皆治标而不治本也。《内经》曰∶三阴结，谓之膈。三阳者，大肠、小肠、膀胱也。大肠主津。小肠主液。大肠热结则津涸，小肠热结则液燥。膀胱为州都之官，津液藏焉，膀胱热结则津液竭。然而三阳何以致结热，皆肾之病也。肾主五液，又肾主大小便，肾水既干，阳火偏盛，煎熬津液，三阳热结则前后闭塞。下既不通，必反于上，直犯清道，上冲吸门，喉咽所以噎食不下也。何为水饮可入，食物难下？盖食入于阴，长气于阳，反引动胃口之火，故难入；水者阴类也，同气相投，故可入。口吐白沫者，所饮之水，沸而上腾也。粪如羊矢者，食入者少，渣滓消尽，肠亦干小而不宽也。此症多是年高五十于外，其天真已绝，只有孤阳，治之唯以养阴为主。王太仆曰∶食入即出，是无水也；食入反出，是无火也。无水者壮水之主，无火者益火之源，褚侍中云∶上病疗下，直须六味地黄料，大剂煎饮久服，可挽十中之一二。又须远绝房帏，薄滋味可也。若曰温胃，胃本不寒；若曰补胃，胃本不虚。若曰开郁，香燥之品适以助火，无如补阴，光焰自灭。

反胃，东垣书谓吐有三症，气、积、寒也。上焦吐者从气，中焦吐者从积，下焦吐者从寒。若脉沉迟，暮食朝吐，朝食暮吐，小便利，大便闭，此下焦吐也，法当通其闭，温其寒。观此，可见下焦吐乃命门火衰，釜底无薪，不能蒸腐胃中水谷，腹中胀满，不得不吐也。王太仆所谓食入反出，是无火也是矣。须益火之源，先以八味丸补命门火，以救脾土之母，徐以附子理中汤理中焦，万举万全。

李士材曰，噎寒大都属热，反胃大都属寒，然亦不可拘也，脉大有力当作热治，脉小无力当作寒医。

色之黄白而枯者为寒虚，色之红赤而泽者为实热。以脉合症，以色合脉，庶乎无误，此症之所以疑难者。方欲健脾理痰，恐燥剂有妨于津液，方欲养血生津，恐润剂有凝于中州。审其阴虚火旺者，当以养血为亟；脾伤阴盛者，当以温补为先。更有忧恚盘礴，火郁闭结，神不大衰，脉犹有力，当以仓公。河间之法下之。小小汤丸，累累加用，关扃自透。膈间痰盛，微微涌出，因而治下，药势易行。设或不行，蜜盐下导，始终勾引，自然宣通。此皆虚实阴阳之辨，临症之权衡也。

方约之曰∶丹溪云年高者不治。盖少年气血未虚，用药劫去痰火，病不复生；年高气血已虚，用药劫去痰火，虽得暂愈，其病复作。所以然者，气虚不能运化而生痰，血虚不能滋润而生火也。丹溪又云此症切不可用香燥药，服之必死，宜薄滋味。予尝用霞天膏加于补虚药中治此症，一人则吐泻以去积血，一人则吐泻以去积痰，俱获病安思食。然二人俱不能节戒，随啖肥甘，终不能免。殊不知此症挟虚，脾胃尚弱，肥甘难化，故复病也。霞天膏吐泻后，又宜用人参炼膏补之。

刘河间曰∶趺阳脉紧，内燥盛而温气衰。又紧而见涩，其血已亡。上脘亡血，膈间干涩，食不得入；下脘亡血，又并大小肠皆枯，食不得下，故难治也。

张仲景反胃脉症，问曰∶病患脉数，数为热、当消谷引饮，而反吐者，何也？师曰∶以其发汗，令阳脉微，膈气虚，脉乃数，数为客热，不能消谷，胃中虚冷也。脉弦者虚也，胃气无余，朝食暮吐，变为胃反。

寒在于上，医反下之，令脉反弦，故名曰虚。

又曰∶寸口脉微而数，微则无气，无气则荣虚，荣虚则血不足，血不足则胸中冷。

此二条，仲景形容脉证之微妙。凡阳盛则数，阴盛则迟，其人阳气既微，何得脉反数？脉既数，何得胃反冷？此不可不察，求其故也。阳气微则荣虚，荣虚则不为阳守而浮为客热。阳气微则膈气虚，膈气虚则亦不能运阴而为胃冷。况医不知而反下之，致上下之阳俱损，其脉遂从阴而变为弦。因是上之阳不足，日中已前所食，亦不消化；下之阳不足，日暮已后，阳亦不入于阴，而糟粕亦不输于大小肠。故曰胃气无余，所以反胃而朝食暮吐也。盖人身之脉法天地，微则阳不健运，数则阴不尽翁，阴阳两乖其度，荣卫不充而胸中冷。荣卫本生于谷，能复消磨其谷，是荣卫非谷不充，谷非荣卫不化，胸中既冷，胃必不能出纳其谷，证成反胃，又何疑乎？东逸改注。

喻嘉言曰∶胸中之阳，如天之有日，其关系纳谷之道，最为扼要，此条所云是也。盖胸中下连脾胃，其阳气虚者，阴血亦必虚，但宜用冲和之剂，以平调脏腑，安养荣卫，舍纯粹以精之药不可用也。肾中之阳如断鳖立极，其关系命根存亡之机，尤为宏矩，后条四逆汤等是也。盖肾中内藏真阳，其阳外亡者，阴气必极盛，惟从事刚猛之剂，以推锋陷阵。胜阴复阳，非单刀直入之法，不可行也。