喻嘉言曰∶关格之症,自《灵》、《素》以及《难经》、仲景脉法,皆深言之,然无其方也。《素问》谓人迎一盛病在少阳,二盛病在太阳,三盛病在阳明,四盛以上为格阳;寸口一盛病在厥阴,二盛病在少阴,三盛病在太阴,四盛以上为关阴。人迎与寸口俱盛四倍以上为关格。关格之脉羸,不能极于大地之精气,则死矣。

《灵枢》复言邪在腑则阳脉不和,阳脉不和则气留之,气留之则阳气盛矣。阳气太盛则阴脉不和,阴脉不和则血留之,血留之则阴气盛矣。阴气太盛,则阳气不能荣也,故曰关;阳气太盛,则阴气不能荣也,故曰格;阴阳俱盛,不能相荣,故曰关格。关格者,不能尽期而死也。

越人宗之,发为阴乘、阳乘之脉,因推其阴乘之极,上为鱼溢,入尺为覆,形容阴阳偏而不返之象,精矣。

至仲景,复开三大法门,谓寸口脉浮而大,浮为虚,大为实、在尺为关,在寸为格,关则不得小便,格则吐逆,从两手关阴格阳过盛中,察其或浮或大,定其阴虚阴实。阳虚阳实,以施治疗。盖于《灵枢》阴阳太盛不能相荣,以及越人阳乘阴乘之法,加以浮大之辨,而虚实始得燎然。不尔,关则定为阴实,格则定为阳实矣。此一法也。

谓心脉太盛而长,是其本脉。上微头小者,则汗出;下微本大者,则关格不通,不得尿。头无汗者可治,有汗者死。

此则深明关格之源,由于五志厥阳之火,遏郁于心胞之内。其心脉上微见头小,亦阳虚之验;下微见本大亦阳实之验。头无汗者可治,有汗则心之液外亡,自焚而死矣,此一法也。在二阳之病发心脾,且不得隐曲,男子少精,女子不月,传为风消索泽,况关格之病,精气竭绝,五脏空虚,厥阳之火独行,上合心神,存亡之机,间不容发。此一法也。

谓趺阳脉伏而涩,伏则吐逆,水谷不化,涩则食不得入,名曰关格。诊趺阳足脉,或伏或涩,胃气之所存可知矣。荣卫之行迟,水谷之入少,中枢不运,下关上格,讵待言哉?此一法也。仲景以此三法言关格,大概在顾虑其虚矣。

后世云岐子述其阴阳反背之状,传其所试九方,其谓阴阳易位,病名关格,膈以上阳气常在,则热为主病;身半以下阴气常在,则寒为主病。胸中有寒,以热药治之;丹田有热,以寒药治之;若胸中寒热兼有,以主客之法治之。治主当缓,治客当急。此从《伤寒论》胸中有寒,丹田有热立说,实非关格本症。

所引运气治主客之法,亦属无据。于《素》、《难》、《金匮》之文,绝不体会,所定诸方,又入后人恶劣窠臼,殊不慊人。夫阴阳不交,各造其偏,而谓阴反在上,阳反在下,可乎?九死一生之症,而以霸术劫夺其阴阳,可乎?

仲景之以趺阳为诊者,正欲人调其荣卫,不偏阴偏阳,听胃气之自为敷布,乃始得协于平也。故不问其关于何开,格于何通,一惟求之于中,握枢而运,以渐透于上下。俟其趺阳脉不伏不涩,乃因其势而利导之,庶不与药扦格耳。惟治吐逆之格,由中而渐透于上;治不溲之关,由中而渐透于下;治格而且关,由中而渐透于上下可耳。

进退黄连汤肾气丸治法论

黄连汤,仲景治伤寒之方也。伤寒胸中有热,胃中有邪气,腹中痛,欲呕吐者,黄连汤主之。以其胃中有邪气,阻遏阴阳升降之机,而不交于中土,于是阴不得升,而独滞于下为下寒,阳不得降,而独治于上为胸中热,欲呕吐。与此汤以升降阴阳,固然矣。

而湿家下之,舌上如胎者,丹田有热,胸中有寒,亦用此方,何耶?盖伤寒分表、里、中三法,表里之邪俱盛,则从中而和之。故有小柴胡汤之和法,以人参、甘草、半夏、生姜,大枣助胃之中,但加柴胡一味透表,黄芩一味透里,听胃气之升者,带柴胡出表,胃气之降,带黄芩入里,一和而表里之邪尽服。

其有未尽者,加工治之,不相扦格矣。至于丹田胸中之邪,则在于上下,而不为表里,即变柴胡为黄连汤,和其上下,以桂枝易柴胡,以黄连易黄芩,以干姜易生姜,亦听胃气之上下敷布,故不问上热下寒,上寒下热,皆可治之也。

夫表里之邪,则用柴胡、黄芩;上下之邪,则用桂枝、黄连。表里之邪,则用生姜之辛以散之;上下之邪,则用干姜之辣以开之。仲景圣法灼然矣。前论所谓求之于中,握枢而运,以渐透于上下,俟其荣气前通,卫气后通,而为进退也。

夫格则吐逆,进而用此方为宜。盖太阳主开,太阳不开,则胸中窒塞,食不得入,入亦复出,以桂枝为太阳经药,和调荣卫而行阳道,故能开之也。至于五志厥阳之火上入,桂枝又不可用矣。用之以火济火,头有汗而阳脱矣。

其关不得小便,退之之法,从胃气以透入阴分,桂枝亦在所不取。但胃之关门已闭,少阴主阖,少阴之气不上,胃之关必不开矣。《内经》常两言之,曰肾气独沉,曰肾气不衡。夫真气之在肾中,犹权衡也。

有权有衡,则关门时开时阖;有权无衡,则关门有阖无开矣,小溲亦从何而出耶?是以肾气丸,要亦退之之中所有事矣。肾气交于胃则关门开,交于心则厥阳之火下伏,有不得不用之时矣。

张景岳曰∶关格一症,在《内经》本言脉体,以明阴阳离绝之危症也。自越人以上鱼为溢,入尺为覆,以尺寸言关格,已失本经之意。仲景亦云在尺为关,在寸为格。夫《内经》云人迎四倍寸口,四倍既非尺寸之谓。再至丹溪,则曰此症寒在上热在下,脉两寸俱盛四倍以上,法当吐,以提其气之横格。夫两寸俱盛四倍,又安得谓寒在上耶?且脉大如此,则浮豁无根,其虚可知,又堪吐乎?谬而又谬,莫此甚矣。

夫关格症者,在《内经》本以人迎察六腑之阳,寸口察五脏之阴。人迎盛至四倍以上者,此阳明经孤阳独见,水不济火也,故曰格阳。格阳者,阴格于阳也,气口盛至四倍以上,此太阴经元阴无主,气不归精也,故曰关阴。关阴者,阳关于阴也。若人迎、寸口俱盛至四倍以上,且大且数,此其阳气不藏,故阴中无阳;阴气不升,故阳中无阴。阴阳相离,故名关格也。

《脉度篇》曰∶阴气太盛,则阳气不能荣,故曰关;阳气太盛,则阴气弗能荣,故曰格。阴阳俱盛,不能相荣,故曰关格。关格者,不得尽期而死也。是可见阳病极于阳分,阴病极于阴分也。凡阳盛于阳,似乎当泻,而阴分见阴,又不可泻∶阴极于阴者,似乎当补,而阳分见阳,又不可补。病至此,阳自阳,阴自阴,上下痞膈,两顾不能,补泻不可,有死而已。

此与真寒假热、假热真寒之症大有不同。凡见此症,总由酒色伤肾,情欲伤精以致阳不守舍,故脉沉气露,亢极如此。真阴败竭,元海无根,诚亢悔之象,最危之危也。

然关格诊法,后人不察人迎,但寸口为脉之大会,脉见于彼,未有不见于此者。若其弦大至极,四倍以上,且大且数者,便是关格之脉,不得误认为火症。

盖其症无实邪发热,又无咳嗽失血,所以为异也,然富贵之人及形体丰肥者多有此症,求其所因,无非耽嗜少艾,中年酒色所致。虽与劳损症若有不同,实则劳损之别名也。

故关格之脉,必弦大至极,夫弦者为中虚,浮大者为阴虚,此肾水大亏,有阳无阴之脉也。治此宜峻补真阴为主,然又当察虚中之寒热,阴中之阴阳,分别处治。

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