黄瘅证

喻嘉言曰∶《金匮》云∶趺阳脉紧而数，数则为热，热即消谷；紧则为寒，食即为满。尺脉浮为伤肾，趺阳脉紧为伤脾。风寒相搏，食谷则眩，谷气不消，胃中苦浊，浊气下流，小便不通，阴被其寒，热结膀胱，身体尽黄，名曰谷瘅。此论内伤发黄，直是开辟。

盖人身脾胃，居于中土。脾之土，体阴而用阳；胃之土，体阳而用阴。两者和同，则不刚不柔，胃纳谷食，脾行谷气，通调水道，灌注百脉。惟七情、饥饱、房劳，过于内伤，致令脾胃之阴阳不相协和。胃偏于阳，无脾阴以和之，如造化之有夏无冬，独聚其热而消谷；脾偏于阴，无胃阳以和之，如造化之有冬无夏，独聚其寒而腹满。其人趺阳之脉紧寒数热，必有明征。诊其或紧或数，而知脾胃分主其病；诊其紧而且数，而知脾胃合受其病。法云精矣。

更有精焉，诊其两尺脉浮，又知兼伤其肾。夫肾脉本沉也，何以反浮？盖肾藏精者也，而精生于谷，脾不运胃之谷气入肾，则精无俾而肾伤，故沉浮反浮也。知尺脉浮为伤肾，即知趺阳脉紧为伤脾。然紧乃肝脉，正仲景谓紧乃弦，状若弓弦之义。脾脉舒缓，受肝克贼则变紧。肝之风气，乘脾聚之寒气，两相搏激，食谷即眩。是谷入不能长气于胃阳，而反动风于脾阴，即胃之聚其热而消谷者，亦特蒸为腐败之气，而非精华之清气矣。浊气由胃热而下流入膀胱，则膀胱受其热，气化不行，小便不通，一身尽黄。浊气由脾寒而下流入肾，则肾被其寒，而克贼之余，其腹必满矣。

究竟谷瘅由胃热伤膀胱者多，由脾寒而伤肾者，十中二三耳。若饮食伤脾，加以房劳伤肾，其症必腹满而难治矣。

黄瘅由于火土之湿热，若合于手阳明之燥金，则湿、热、燥三气，相搏成黄，其人必渴而饮水。有此则去湿热药中，必加润药，乃得三焦气化行、津液通，渴解而黄退。渴不解者，燥未除耳。然非死候。又云瘅而渴者难治，则更虑其下泉之竭，不独云在中之津液矣。

仲景云诸病黄家，但利小便。假令脉浮，当以汗解之，宜桂枝加黄 汤。可见大法当利小便，必脉浮始可言表。然瘅症之脉，多有荣卫气虚，湿热乘之而浮，故用桂枝黄 汤和其荣卫，用小柴胡汤和其表里，但取和法为表法，乃仲景之微旨也。

湿热郁蒸而黄发，其当从下夺，亦须仿治伤寒之法，里热者始可用之。重则大黄硝石汤，荡涤其湿热，如大承气之例；稍轻则用栀子大黄汤，清解而兼下夺，如三黄汤之例；更轻则用茵陈蒿汤，清解为君，微加大黄为使，如栀子豉汤中加大黄如博棋子大之例。是则汗法固不可轻用，下法亦在所慎施。以瘅症多夹内伤，不得不回护之耳。

然瘅症有湿多热少者，有湿少热多者，有湿热全无者，不可不察也。仲景虑瘅病多夹内伤，故尔慎用汗、吐、下之法。其用小建中汤，则因男子发黄而小便自利，是其里无湿热，惟以入房数扰其阳，致虚阳上泛为黄。故不治其黄，但和荣卫，以收拾其阳，听其黄之自去，即取伤寒邪少虚多，心悸而烦，合用建中之法以治之。

又有小便本黄赤，治之其色稍减，即当识其蕴热原少；或大便欲自利，腹满，上气喘急，即当识其脾湿原盛；或兼寒药过当，宜亟用小半夏汤温胃燥湿。倘更除其热，则无热可除，胃寒起而呃逆矣。此又一端也。

黄家日晡所发热，而反恶寒，此为女劳得之。膀胱急，小腹满，身尽黄，额上黑，足下热，因作黑瘅，其腹胀如水状，大便必黑，时溏，此女劳之病，非水也。腹满者难治。夫男子血化为精，精动则一身之血俱动，以女劳而倾其精，血必继之。故因女劳而尿血者，其血尚行，犹易治也；因女劳而成瘅者，血淤不行，为难治矣。甚者血瘀之久，而成血蛊，尤为极重。非亟去其膀胱少腹之淤血，万无生路。然女劳瘅蓄积之血，必非朝夕，峻攻无益。《金匮》以硝石矾石散方，取药石之悍，得以疾趋而下达病所。硝石寒咸走血，可逐淤，为君；矾石，本草谓能除锢热在骨髓，用以清肾及膀胱脏腑之热，并建消淤除浊之功，此方之极妙也。

朱丹溪曰∶瘅病不必分五，同是湿热，热多加芩连，余但以利小便为先，小便利黄自退矣。

赵羽黄曰∶黄瘅之病，经云∶中央色黄，入通于脾。盖脾属土，色黄，外至肌肉，上应湿化。今太阴邪气炽盛，湿滞热蒸，郁而不发，如 曲相似，遂成黄色，所谓病痛是也。治法有汗、下之分，补、泻之异焉。今人治此，但用平胃、五苓、茵陈汤之类，清热渗利之外，并无他说，虽然，其湿热之甚于肠胃者，或可攻之，若郁于肌肤之间而不得发越，过用疏利，则湿热反内陷而不出矣。

仲景治身热发黄者，有麻黄连翘赤小豆汤一法，无非急解其表，令热邪自外而散耳。方论止知可降，而不知可升者，非理也。

至于素患脾虚，寒凉过甚，或小水清白，而大便微溏，力倦神疲，而脉细少食，皆太阴脾气虚极，而真色外现之候也。惟用补中益气汤，略加车前、茯苓一二味。热胜者，连理汤尤宜。

今此每遇此症，不辨其孰实孰虚，在表在里，概用寒凉通利。讵知脾胃虚者不宜寒，寒之则中气愈败矣；脾胃弱者不宜降，降之则下多亡阴矣。或攻或补，或升或降，惟随时变通可耳。