结胸（述古）

伤寒病发于阴．下之太早．则成痞硬．病发于阳．下之太早．则成结胸．均为表邪．乘虚入里而成．硬满．按之不痛者为痞满．属虚邪．硬满．按之大痛者为结胸．实邪也．

因热入有浅深．故结胸分大小．从心下至小腹．硬满而痛不可按者．为大结胸．其脉沉紧．其症但头汗出．项强如痉．此由太阳失表而误下．邪入胃中．与不得化汗之水气相结而成也．夫太阳寒水之气．结于阳明．当以大陷胸汤猛烈之剂．竟从阳明攻陷．大黄陷热结．甘遂攻水结．佐以芒硝之咸．制二者之苦．不令直行而下．

使其引入硬满之处．软坚破积．导去热邪．

邵评∶此推原结胸与痞之故．下之太早一句．是此二症之关键．病发于阴．误下而热不得散．则为痞硬．病发于阳．误下而热邪内陷．则为结胸．所以然者．病邪在经．本当发散．而反下之．里气则虚．邪气因入．而与饮相搏为病也．但痞满而按之不痛者．乃无形热结．故曰虚邪．硬满而按之大痛者．乃有形之邪热．结于胸中．故曰实邪．若大结胸邪入深．故硬痛从心下至小腹．小结胸邪入浅．故痛只在心下．此明所以成结胸与痞之因．结胸有大小之分．痞与结胸．有虚实之别．误下而邪内入．水邪结于胸胁．热邪入于肠胃．

为热实结胸．以致心下小腹痛不可按．脉沉为邪入里．紧为水气内结．但头汗出．是水热内结而气上蒸也．

热与水结．胸膈紧实．上连于项．但仰而不能俯．如痉状也．如此脉症．由于太阳经病失表而误下．热入内实．与水相结．水结于内．则热不能散．热实于内．则水不能行．故用大陷胸汤．甘遂以直攻其水．硝黄以大下其热也．

又评∶此脉症不异于寒实结胸．故审其为病发于阳．误下热入者．方可用大陷胸汤．若不误下．则热不入．热不入．则水不结．若胸胁无水气．则邪入阳明而成胃实之症．不作结胸矣．此因误下热入．太阳之邪随热陷入．与水相结．而成热实结胸．心下至小腹．痛满而不可按．其脉又沉紧．似是大承气症．然满痛虽至小腹．而尚未离心下．是水热互结．与阳明之燥屎不同．故用甘遂破饮．而不宜枳朴之散气也．若误用承气．

水结不散．其变不可胜言矣．且大结胸着重在热实．外虽无热．内有大热也．太阳误下．成热实结胸．太阴误下．成寒实结胸．所谓病发于阳．误下热入而成结胸也．

如止在心下．不及胸腹．按之知痛．不甚硬者．为小结胸．其脉浮滑．是水与热邪．凝结痰饮．留于胸膈脉络间也．故用小陷胸汤．以陷中焦脉络之邪．使从无形之气而散．栝蒌生于蔓草．故能入络．以陷膈上之痰．半夏成于阴月．故能通阴．以散结气．黄连以陷胸中之热．热解痰开．其结自散．

邵评∶小结胸症．其痛止在心下．不及胁腹．按之不硬者．是痰热搏结于心下．不因妄下而成也．视大陷胸轻．故立方分大小．其脉浮滑．浮为热而滑为痰也．痰热结于中上二焦．用小陷胸汤．黄连之清热．轻于大黄之攻下．半夏之涤痰．轻于甘遂之破水．栝蒌之润利．轻于芒硝之软坚．而其开除胸中之结邪之意．无不同也．且小结胸痰热阻于上中二焦．乃无形之气结．水热结于中下二焦．是有形之实结．结胸有轻重．故立方分大小．

若结胸．身有微热．头自汗出．胸中漉漉有声者．水结胸也．大陷胸丸主之．

邵评∶水结胸．身有微热．头自汗出．是水气热结于胸胁之间而上蒸也．漉漉有声者．水与气结而气滞不利也．用硝黄以下微热．葶杏以开气．甘遂以泄水也．

且水结胸．水结因于气结．气结因于热结．以大陷胸丸破结泄水．荡涤邪热．此病在上膈．故加葶杏以开气闭．

若结胸硬满而痛．漱水不欲咽者．血结胸也．由于血瘀不能衄解．或已衄未尽．或妇人经水适来适断．皆能成之．内实者．桃仁承气攻之．未实者．和血散结治之．（合参来苏集选注金鉴）

邵评∶此条血结胸．由瘀血邪热凝结而成．有已实未实之分．宜辨别施治．

太阴腹满时痛．误下之．成寒实结胸．无热症者．湿气与寒邪所结之痰饮也．三物白散主之．（参来苏集）

邵评∶太阴寒邪在里而误下之．寒邪与寒药相结．成寒实结胸．与结胸实热者不同．无热症者．不四肢烦疼也．此非阳邪．无口燥烦渴等见症．故用三物白散温下之剂．以散寒而除实也．

若饮食在胃．未当下而早下之．胸膈高起．手不可近．此食因寒凝．而成结胸．宜理中加枳实、浓朴之类．温胃和中．不可进寒凉．（参奥旨）

邵评∶食停胃中．在中上二焦．未化糟粕．切不可下．必待其食化成屎．而滞于肠胃之间者．方可下之．若早下之．寒药与食凝结中宫．而成食滞结胸之症．是必用温运中阳化滞散结之剂．使中阳健运．食化而寒结自开矣．

结胸又有不因误下而成者．如论云．伤寒六七日．结胸热实．脉沉而紧．心下痛．按之石硬者．大陷胸汤主之是也．此不云下早．但云热实．乃伤寒实邪传里．不因误下而自结聚于胸者也．治法总当以痞满门诸法．酌其轻重．从乎缓治为当．再用外罨法．以解散胸中实邪．取效尤捷．（参景岳）

邵评∶此热实二字．最宜着眼．热邪传里．填实胸中．而内结既热且实．脉复沉紧．似是大承气症．然结在心下．而不在腹中．虽按之石硬而痛．亦是水食互结于胸膈．与肠胃之燥粪迥别．故用大陷胸汤硝黄以下其结热．甘遂以破其水饮也．然此为大结胸而设．若不因误下而邪入于里．或但痞结而不石硬．或按之不痛者．此结而未实．故不用陷胸．而以痞满门泻心诸法治之．因病未甚．治亦从缓．

又评∶此结胸不由误下而成．是邪热自入于里．与内蓄水饮．及痰食互结于胸中也．

结胸与脏结．皆因下早．邪气入里而成．邪与阳结为结胸．邪与阴结为脏结．结胸在心之分．脏结在肾之分．结胸可治．阳主生也．脏结不治．阴主杀也．（参来苏集）