水肿

师曰∶病有风水，有皮水，有正水，有石水，有黄汗。

○风水。其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风。

○皮水，其脉亦浮，外证浮肿，按之没指，不恶风，真腹如鼓，不渴，当发其汗。

○正水，其脉沉迟，外证自喘。

○石水，其脉自沉，外证腹满，不喘。

○黄汗，其脉沉迟，身发热，胸满，四肢头面肿，久不愈，必致痈脓。

○心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿。

○肝水者，其腹大，不能自转侧，胁下腹痛，时时津液微生，小便续通。

○肺水者，其身肿，小便难，时时鸭溏。

○脾水者，其腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少气，小便难。

○肾水者，其腹大，脐肿，腰痛，不得溺，阴下湿如牛鼻上汗，其足逆冷，而反瘦。

○诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗，乃愈。

○问曰∶病有血分、水分，何也？师曰∶经水前断，后病水，名曰血分，此病难治。先病水，后经水断，名曰水分，此病易治。何以故？去其水，其经自下。

○风水，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄汤主之。

○风水，恶风，一身悉肿，脉浮，不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。

○皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，防己茯苓汤主之。

○里水，越婢加术汤主之，甘草麻黄汤亦主之。

○问曰∶黄汗之为病，身体肿，发热，汗出而渴，状如风水，汗沾衣，色正黄，如 汁，脉自沉，何从得之？师曰∶以汗出入水中浴，水从汗孔入得之，宜 芍桂酒汤主之。（《金匮》）

按∶其人阴肿四字，当在肾水条内，错简在此，当移之。

○面反瘦之下，当补上条其人阴肿四字。

○里水之“里”字，当是“皮”字。岂有里水，而用麻黄之理？当改之。（《医宗金鉴》）

风肿者，皮粗，麻木不仁，走注疼痛是也。气肿者，皮浓，四肢瘦削，腹胁胀膨是也。血肿者，皮间有血缕赤痕是也。妇人怀妊，有气遏水道而肿者，饮食无阻，既产自消，所谓子肿是也。（朱丹溪）

皮浓色苍，四肢削瘦，胸腹痞满，自上而下者，多属气。皮薄色嫩，肿有分界，自下而上者，多属水。又按之不成凹而即起者气也；按之成凹不即起者湿也。（《医学入门》）

按∶水肿有痰阻、食积、血瘀，致清不升，浊不降而成者；有湿热相生，隧道阻塞而成者；有燥热冲激，秘结不通而成者，证属有余。有服寒凉伤饮食，中气虚衰而成者；有大病后，正气衰惫而成者；有小便不利，水液妄行，脾莫能制而成者，证属不足。宜分别治之。（《医方集解》）

肾气壮，则水还于肾；肾气虚，则水散于皮。（华元化）

《经》云∶热胜则肿者，盖四肢为诸阳之本，阳结于外，不得行于阴，则邪热郁于四肢，故为肿也。况邪在六腑，则阳脉不和，阳脉不和，则气留之，以其气留，故而为肿。（《圣济总录》）

《内经》四维相代，阳气乃竭二句。按王太仆注，四维为血肉筋骨。吴鹤皋注，四维为血脉筋骨。以是四者，维持一身，以注维字之义。马元台以血脉筋骨四字未妥，因注四维为四肢。汪 庵以王、马二注，俱于代字无着，因注四维为四时。诸说不一，窃思四维之见素问者屡矣，《气交变大论》曰∶岁土不及，四维有埃云润泽之化。《五常政大论》曰∶其眚四维。故王注以四维为东南、西南、东北、西北之位，马元台、吴鹤皋注此二篇之四维，亦俱宗王注四隅方位，而说是四维当作四隅解。四维相代，当作人身之四隅解。盖言肿之起于前、后、左、右者，自此至彼，一身尽肿，阳气乃坏极而无存矣。四隅尽肿者，即脐突，背平，缺盆平，足心平之类。丹溪以此二句为衍文，此求其说，而不得从而为之辞，亦不知为不知之义也。（《吴医汇讲》）

病机之切于人身者，水火而已矣。水流湿，火就燥，水柔弱，火猛烈，水泛溢于表里，火游行于三焦，拯溺救焚，可无具以应之乎？《经》谓二阳结，谓之消。三阴结，谓之水。三阴者，手足太阴脾肺二脏也。胃为水谷之海，水病莫不本之于胃，《经》乃以属之脾肺者何耶？使足太阴脾足以转输水精于上，手太阴肺足以通调水道于下，海不扬波矣。惟脾、肺二脏之气，结而不行，后乃胃中之水日蓄，浸灌表里，无所不到也，是则脾、肺之权，可不伸耶？然其权尤重于肾，肾者胃之关也，肾司开阖，肾气从阳则开，阳太盛则关门大开，水直下而为消。肾气从阴则阖，阴太盛则关门常阖，水不通而为肿。《经》又以肾本肺标，相输俱受为言，然则水病以脾肺肾为三纲矣。于中节目，尤难辨晰。《金匮》分五水之名，及五脏表里主病，彻底言之，后世漫不加察，其治水辄宗霸术，不能行所无事，可谓智乎！然水在心之部，则郁心火炳明之化；水在肝之部，则郁肝木发生之化；水在肺之部，则孤阳竭于外，其魄独居；水在脾之部，则阴竭于内，而谷精不布；水在肾之部，不但诸阳退伏，即从阳之阴，亦且退伏，孤阴独居于下而隔绝也。故胃中之水，惟恐其有火，有火乃属消渴，末传中满之不救。肾中之水，惟恐其无火，无火则真阳灭没，而生气内绝。其在心之水，遏抑君火，若得脾土健运，子必救母，即在肝在肺在肾之水，脾土一旺，水有所制，犹不敢于横发。夫水土平成以神禹为师，医门欲平水土，不师仲景而谁师乎？

○胃本水谷之海，五脏六腑之大源。脾不能散胃之水精于肺，而病于中；肺不能通调胃之水道于膀胱，而病于上；肾不能司胃之关门时其输泄，而病于下，所以胃中积水，浸淫无所底止耳。仲景论水气一门，极其精详，惟恐足太阴脾之健运失职，手太阴肺之治节不行，足少阴肾之关门不开，并其腑膀胱之气化不行，所用方药，皆不蹈重虚之戒，立于无过之地。海藏集仲景治肺痈葶苈大枣泻肺汤为例，是欲以泻肺之法，为泻水之法矣。集仲景治伤寒痞连两胁，杂证支饮在胁之十枣汤为例，是欲以泻胸胁及膀胱，为泻水之法矣。何其敢于操刃，而借口仲景耶？后来依样葫芦，不伤脾，即泻肺；不泻肺，即泻膀胱，乃致积水滔天，载胥及溺。水病门中，成方百道，求一救肺气之 郁，而伸其治节之方，无有也。求一救膀胱阻绝，而伸其气化之方，无有也。

○凡禽兽之类，有肺者有尿，无肺者无尿，故水道不利，而成肿满，以清肺为急。此义前人阐发不到，后之以五苓、五皮、八正等方治水者，总之未悟此旨。

至于车水放塘，种种劫夺膀胱之剂，则杀人之事矣。（喻嘉言）

水肿乃脾、肺、肾三脏之病。盖水为至阴，故其本在脾肾，水化于气，故其标在肺，水惟畏土，故其制在脾。今肺虚，则气不化精而化水；脾虚，则土不制水而反克；肾虚，则水无所主而妄行，水不归经，则逆而上泛，故传入于脾，则肌肉浮肿，传入于肺，则气息喘急。分而言之，三脏各有所主，合而言之，则总由阴胜之害，而病本皆归于肾。肾为胃关，关门不利，故聚水而从其类也。然关门何以不利也？《经》曰∶膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。夫所谓气化者，即肾中之气也，即阴中之火也。阴中无阳，则气不能化，所以水道不通，溢而为肿。故凡治肿者，必先治水，治水者，必先治气。若气不能化，则水必不利。惟下焦之真气得行，始能传化，惟下焦之真水得位，始能厘清，求古治法，惟加减肾气汤，诚对证之方也。（张景岳）

人之脏腑，以脾胃为主。盖人之饮食，皆入于胃，而运以脾，犹地之土也。然脾胃能化物与否，实由于水、火二气，非脾土所能也。火盛则脾胃燥，水盛则脾胃湿，皆不能化物，乃生诸病。水肿之证，盖水盛而火不能化也，火衰则不能化水，故水入于脾胃，皆渗入血脉骨肉，血亦化水，发为肿胀，皆自然之理也。先导其水，使水气少减，后补其火，使二气平和，斯病去矣。丹溪谓脾失运化，由肝木侮脾，乃欲清心经之火，使肺金得令，以制肝木，则脾土全运化之职，水自顺道，乃不为肿，其词迂而不切。（何伯斋）

按刘河间以水肿为湿热，谓在表有热宜汗，在里有热宜下，开鬼门，洁净府，盖言有余之证然也。丹溪以脾虚不能制水，治当补中行湿利小便，盖言不足之证然也。若夫滋肾制火之说，愚切以为未当。盖补肾之药，乃阴滞柔润，适足以滋其湿耳。今治此证，但脾虚受湿，为不足所致者，宜燥脾土，兼利小便。若非气郁、饮食、湿热所致者，禁不得妄下，临时快利，水气复来，而无以治之也。（刘宗浓）

《经》云∶诸水，身半以下肿者，当利小便；身半以上肿者，当发汗。身半以上，天气主之，身半以下，地气主之。天气主之者，其在皮也，其在皮者，故汗而发之。问曰∶肌肉之外，皮肤之里，首足一身皆肿者，当作何治？答曰∶亦宜汗之也，与身半以上同法。肺心以上俱宜汗，中州以下皆宜下，如小便利而渴，则不宜汗，不宜下，以其重亡津液故也。（王好古）

治水之法，行其所无事，随表里寒热上下，因其势而利导之，故宜汗、宜下、宜渗、宜清、宜温、宜燥，六者之中，变化莫拘。

○身有热者可汗，身无热者可利，肌肤痛者可汗，溺赤涩者可利，腰上肿者可汗，腰下肿者可利，所谓开鬼门，洁净府，上下分消之法也。（《证治汇补》）

开鬼门，麻黄、羌活、防风、柴胡、葱白之属；洁净府，泽泻、木通、通草、防己、葶苈、猪茯苓之属；去菀陈 ，商陆、大戟、甘遂、芫花、牵牛之属；宣布五阳，桂、附、干、姜、吴茱萸之属；血肿，珀琥、郁金、刘寄奴、苏木之属。（《张氏医通》）

水病，其人必真火衰微，不能化生脾土。故水无所摄，泛溢于肌肉间，治惟助脾益火。而助脾益火之剂，最妙是五苓散，肉桂以益火，火暖则水自流；白术以补土，土实则水自障；二苓、泽泻以引水，则水自渗泄，无不应手而愈。（孙庆曾）

治水，用柴胡、泽泻，一升一降，厘清水道，则水无不下矣。（徐春圃）

肾主水，水有真水，有客水，肾气温，则客水亦摄而归真；肾气寒，则真水亦汛而为客水。客寒必搏之，真武汤从土中殖火，使真水从温处镇摄，客水自化而归真，何必行导渗之令？（程郊倩）

肺热，则失其下降之令，以致水溢高原，淫于皮肤而为肿。医罕明乎此，实脾导水，皆不能愈。故用麦冬清肺，开其下降之源。粳米益脾，培乎生金之母，治病必求其本也。（吴鹤皋）

热燥伤肺而为肿者，乃绝水之源也，当清肺除燥，而水自生，栀豉汤加黄芩。若热在下焦，阴消阳气不得化者，当益其阴，则阳气自化，黄柏、知母是也。（《保命集》）

大病后浮肿，此系脾虚，宜六君子汤。小便不利，间进五苓散。脾肺虚弱，不能通调水道者，宜补中益气汤。（周慎斋）

有一身之间，惟面与脚浮肿，早则面甚，晚则脚甚。《经》云∶面肿为风，脚肿为水，乃风湿所致也。然病后元气未复者，每多见此证，盖由本气不固，故日中行坐，则气坠而晚脚肿，夜间睡卧，则气升而早面浮。

若概作风湿治，益虚其虚矣。（冯楚瞻）

凡患水肿须忌盐，毫末不得入口。若无以为味，以醋少许调饮食，不能忌盐，服药无效。（《得效方》）