鼓胀

《医述》 程杏轩 4.03千字

心胀烦心,肝胀胁痛,脾胀呕哕,肺胀喘嗽,肾胀腰痛,胆胀口苦,胃胀脘痛,大肠胀肠鸣飧泻,小肠胀少腹引腰痛,膀胱胀小便癃闭,三焦胀气满皮肤。(《医学入门》)

气胀者,七情郁结,胸腹满闷;食胀者,谷食不化,痞满恶心;虫胀者,腹痛能食,喜吃茶叶泥土;积胀者,痞块有形,心腹坚硬;水胀者,停饮肠鸣,怔忡喘息;瘀胀者,跌仆,产后大便黑色;虚胀者,腹软任按,食入倒饱。更有单腹胀者,腹大肢瘦,此自胀满既久,气血结聚,不能释散,俗名曰蛊,其病更重。(《证治汇补》)

凡治是病,必须会通圣经诸条之旨,然后能识脏腑之部分形证,邪气之所自来。纵是通腹胀满,卒难究竟者,亦必有胀甚之部,与病先起处,即可知属何脏腑之气受邪而不行者为先,而后及乎中焦气交之分,于是转运不前,壅聚通腹胀满也。若脾胃受邪,便先是胃脘心下痞气起,渐积为通腹胀也。腹属脾,属脾者,则饮食少,属他脏腑者,则饮食如常,此可验也。又须分其表里浅深,胀在皮肤孙络之间者,饮食亦如常。胀在肠胃肓膜之间者,则饮食减少,其气壅塞于五脏,则气促急不食而病危矣。是故病在表者易治,入腑者难治,入脏者不治。更要分别寒热逆实,其脏腑之气本盛,被邪气填塞不行者为实;脏腑之气本不足,因邪气所壅者为虚。实者祛之,虚者补之,寒者热之,热者寒之,结者散之,留者行之。邪从外入内而盛于中者,先治其外,而后调其内。阴从下逆上而盛于中者,先抑之而后调其中。阳从上降下而盛于中者,先举之亦调其中,使阴阳各归其部。故《内经》治法,谓平治权衡,去菀陈 ,开鬼门,洁净府,宣布五阳,巨气乃平,此之谓也。俗工不明其道,专守下之则胀已一法,虽得少宽一时,然真气因泻而脱,邪气必复聚成胀,遂致不救,可胜叹哉!(《证治准绳》)

鼓证者,中空外急似鼓,故曰鼓。单复胀满,四肢百体,咸无肿形,与通身水肿不类。盖水肿者,邪气协阳气游行一身,邪气去而为汗、为溺,则正气复而为血、为气矣。鼓证,则邪毒专攻脏腑,阳气滞而不行,盖肿轻而胀重也。或曰∶鼓证一也,何东垣之论主寒,河间之论主火,丹溪之论主脾虚,道岂二乎?予曰∶皆是也,其原皆出《内经》,但经文会其全,三子各言其一也。《经》曰∶三阴结,谓之水。又曰∶脏寒生满病。

又曰∶腹满 胀,支鬲 胁。下厥上冒,过在足太阴阳明。初乃寒湿郁遏,久则阳气渐衰,阴气独盛。人身之气,热则流通,寒则凝结。凝结则胀满生焉。故东垣以辛热散之,苦温泄之,淡渗利之,上下分消,此东垣之论不可废也。《经》曰∶诸腹胀大,皆属于热。故《原病式》云∶诸腹胀大,鼓之如鼓,气为阳,阳为热,气盛则如是也。世言脾虚不能制水,似是而实非。夫万物热盛则丰隆,寒盛则敛缩,阳邪猛烈,元气从之,二阳搏击于中,日新月盛,安得不成鼓也,此河间之论,亦不可废也。《经》曰∶诸湿肿满,皆属于脾。脾具坤静之德,而有干健之运,苟脾土受伤,转输失职,遂成胀满。人身以脾土为本,脾不健旺,则清气不升,浊气不降,浊气在上,则生 胀,此鼓证之所由来也。若中无阳邪,宜行大补,所谓气虚不补,气何由行?又清肺金,滋肾水,制肝养脾,皆至理攸寓,此丹溪之论,又不可废也。虽然,三子之论,固合经旨,抑有说焉。东垣言鼓证属寒者多,属热者少。予谓鼓证属热者多,属寒者少。东南之人,湿热为病,十居八、九,西北之地,严寒为病固多,然寒主收敛,未必能成胀大,此以理论之,知其热多寒少也。河间之论固当,但其中有燥热,有湿热,若不区别,祸如反掌。燥热为病,则大便闭结,小便短涩,身热腹痛,闷乱不安,一投参、 ,则胀满不数日而成,其为害也速而烈。湿热为病,大便频溏,小便清少,脉濡体倦,嗜卧减食,其为患也缓而深。故治燥热者,清热之中少加濡润。治湿热者,渗利之内少加温散。燥者润之,湿者燥之,各求其属,以合中道。丹溪补脾扶脾之论固确,但果饮食所伤,频仍不已,上无痰气之阻,中无邪热之留,斯可用补?否则,有痰者兼消痰,有火者兼降火,清补兼施,益莫大焉。此外有七情之伤脾,如怒伤肝,肝克脾,脾气不舒,必胀于胃,名曰胜克。怒乘肺,肺气不伸,必胀于大肠,名曰乘克。又有劳倦之损脾,有所远行,形气衰少,谷气不盛,热气熏于胸中。又有血积之遏脾,或注于胸膈,或滞于胃中,或郁于少腹,皆能抑遏,清气不升,浊气不降,俗呼血鼓者是也。鼓证重疾,每见模糊施治,不知通变,损人多矣。

○鼓胀起于脾气虚损者,治当补剂以培其本,少加消导以祛其积,次当顺气以通其滞。挟热者加清凉以荡其邪,使清气上升,浊气下降,清者出头面而入四肢,浊者化水液而行前溺,则腹日消而神日旺,病斯愈矣。如单补过补,佐使不明,则反滞壅,而胀愈甚矣。大抵此证,脾虽损而无热以扰之,则一补脾而获效。热虽有而脾未损者,则一清热而奏功。如二者兼有,治彼妨此,所以难也。予曾治一人,脾气稍损,犹能饮食,第腹痛暴胀,审知为火,以香连丸下之,又进白术汤,失气甚多,胀痛皆愈。一医曰∶此脾气大虚,非大补则真元下陷,遂与补剂,胀痛复作,脉反虚小,犹曰脉小不补,病能瘳乎?乃大补之,竟致不救。又见一人,腹痛且吐,予曰∶此火也,与清凉药,降气和中,病寻愈矣。一医云∶此真气大虚,非大补不可,愈补愈胀,顿死。由是观之,治斯病者,清、补当适其宜,不可执一。所谓气虚者补气,血虚者补血,食积者消积,挟痰者消痰,挟热者清热,因外寒郁其热而胀者散其寒,因大怒郁其气而胀者散其气,蓄血而胀者行其血,实者消之、下之,虚者温之,补之,差之毫厘,谬以千里。(《诸证析疑》)

处吾腹者,凡中气、谷气、胃气、脾气等,皆真气也。真气能升能降,在吾腹中,只作辘轳,必不作鼓。

一旦以真气所驻之地,尽为邪气所着,自此而四海闭塞,三焦不泻,阴阳气道不通,盈中廓外,只见鼓不见辘轳。所以然者,邪气实故也。实为何物?气也、水也、瘀也、虫也,四者有一,已属难容,况有一便能树党,腹中有此,何啻四凶。《经》曰∶中满者,泻之于内。盖非幽门外无以安置之故,直以泻之一法,为放流诛殛之地也。(程郊倩)

胀病与水病,非两病也。水气积而不行,必至于胀。胀病亦不外水裹、气结、血凝,而以治水诸法施之,百无一愈,请一比类为后学商之。仲景谓水病气分,心下坚大如盘边如旋杯,水饮所作。然则胀病岂无血分腹中坚大如盘者乎?多血少气,岂无左胁坚大如盘者乎?多气少血,岂无右胁坚大如盘者乎?故不病之人,凡有瘕积块痞块,即是胀病之根,日积月累,腹大如箕,腹大如瓮,是名单腹胀,不似水气散于皮肤面目四肢也。

胸中空旷,气食尚可从旁辘转,腹中大小肠膀胱逼处,瘀浊占据,水不下趋,而泛溢无不至矣。《内经》明胀病之旨而无其治。仲景于气分心下坚大如盘者,两出其方∶一治阴气结于心下,用桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤;一治阳气结于心下,用枳术汤。夫胸中阳位,尚分阳气、阴气而异其治,况腹中至阴之处,而可不从阴独治之乎?阴气包裹阴血,阴气不散,阴血且不露,可驱其血乎?舍雄入九军单刀取胜之附子,更有何药可散其阴气,破其坚垒乎?

○从来肿病,遍身头面俱肿,尚易治。若只单单腹肿,则为难治,此其间有所以然之故,不可不辨。尽传世诸方,皆是悍毒攻劫之法,伤耗元气,亏损脾胃,纵取效于一时,倘至复肿,则更无法可疗,此其一也。且遍身俱肿者,五脏六腑各有见证,故泻肝、泻肺、泻膀胱、泻大小肠之药,间有取效之时。而单单腹肿,则中州之地久窒,其四运之轴,清者不升,浊者不降,互相结聚,牢不可破,实因脾气之衰所致,而泻脾之药,尚敢漫用乎?此又其一也。且肿病之可泻者,但可施之西北壮盛,及田野农夫之流,岂膏粱老少之所能受?设谓肿病为大满大实,必从乎泻,则病后肿与产后肿将亦泻之耶?此又其一也。且古方原载肿病有五不治∶唇黑伤肝,缺盆平伤心,脐出伤脾,背平伤肺,足底平伤肾,此五者不可治也。是其立方之意,皆非为不可治之证而设。后人不察概从攻泻者何耶?惟理脾一法,虽五脏见不治之证,而能治者尚多,此又其一也。所以凡用劫夺之药者,其始非不遽消,其后攻之不消矣,其后再攻之如铁石矣。

不知者见之,方谓何物邪气若此之盛,自明者观之,不过为猛药所攻。即以此身之元气,转与此身为难首,实有驱良民为寇之比,所谓赤子盗兵弄于潢池。明乎此,则有培养一法,补益元气是也。招纳一法,升举阳气是也。解散一法,开鬼门洁净府是也。三法俱不言泻,而泻在其中矣。

○治气之原有三∶一曰肺气,肺气清,则周身之气肃然下行也;一曰胃气,胃气和,则胸中之气亦易下行也;一曰膀胱之气,膀胱之气旺,则能吸引胸中之气下行也。《经》曰∶膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣。又云∶上焦如雾,言其气之氤氲如雾也。又云∶膻中者,臣使之官。言其能分布胸中之气而下传也。夫膻中者,与上焦胸膈同位,膀胱位于腹内,膀胱之气化,则空洞善容,而膻中之气得以下运。若膀胱之气不化,则腹已先胀,膻中之气安能下达耶?

然欲膀胱之气化,其权在于保肾,肾以膀胱为腑也,肾气动必先注于膀胱,屡动不已,膀胱胀满,势必逆奔于胸膈,其窒塞之状,不可名言。治法补肾水而致充足,则精气深藏,而膀胱之气胀自消。补膀胱而令气旺,则肾邪不蓄,而输化之机自裕。所以然者,以肾不补则不能藏,膀胱不补则不能泻。(喻嘉言)

胀满之疾,谷食不消,小便不利,腹胀而光,空空如鼓,俗谓鼓胀,不察其致疾之由也。《经》曰∶胀取三阳,三阳者足太阳寒水膀胱经也。又曰∶下焦溢为水。又曰∶膀胱者州都之官,津液藏焉,气化则能出。

可见小便之不利,由于下焦虚寒,以致湿气壅遏于肤里膜外之间,不得发越,是肿满之疾,起于下元虚寒也。

若非温补下元,则小便何能独利?且夫人之胃如釜甑焉,釜底火旺,则热气熏蒸,甑炊易熟。若徒有水而无火,则无气上升,物何由熟?即此可例观矣。故治胀满者,先宜温补下元,使火盛而湿气蒸发,胃中温暖,谷气易化,则满可宽。夫清升则浊自降,浊降则为小便也,小便利,胀有不消乎?《经》谓地气上为云,天气下为雨。

今医一遇此病,咸称诸湿肿满,皆属于脾,辄用通利之剂,然服之愈多,肿胀愈急,将见下元益虚,真气益弱,死期且至,安望疗乎?(孙一奎)

腹胀属寒者多,属热者少,故治胀每用辛温散气之药多效。即使湿热作胀,亦必赖辛温以散气,气散则胀满亦宽。惟有火盛阴虚,热乘血分者,其腹虽胀而不甚大,按之益坚,小便黄赤,大便秘涩,其脉数实细小,不可误作湿、食治。盖消导则阴愈伤,去湿则津愈涸,宜用苦寒之药,如当归龙荟丸加胡连之属。(张三锡)

虚寒胀病而用温补,阅古人调剂必是通法。盖通阳则浊阴不聚,守补恐中焦易钝。(《临证指南》)

胀满悉属脾虚,运化不及,浊气填塞所致。初起宜以消化舒郁为先,势甚便涩者微利之,弱人患久及一切病后,当以参、术培补脾气,佐以浓朴、木香、黄连之类。王道无近功,须数十服,渐可取效,常见用霸药一泻即消,复起而死,悲哉!(张旰江)

单腹胀,乃脾虚之甚,必用大剂参、术,佐以陈皮、茯苓、苍术、浓朴之类。或曰腹已胀矣,反用参、术何耶?曰∶此《内经》塞因塞用之法。正气虚而不能营运,浊气滞塞于中,故生 胀。今扶助正气使之健运,邪无所留,而胀自消矣。(朱丹溪)

凡胸前作胀痛者,皆阳气不达于胸,阴气填塞故也。盖阳则轻松,阴则凝滞。

○疟后变中满者,是药伤中气,邪从半表而入里也。调理得法,腹胀渐消,寒热复作,中气既旺,邪无所容,复从里而散于表。(周慎斋)

假胀者,凡人中气充足,健运不息,何有胀满之虞?若胃虚不能纳食,则生虚饱。脾虚不能化谷,则生倒饱。更有下元虚极无根,脱气上乘胸次。盖肾主纳气,肺主出气。肾虚不能俱藏,则气出而不纳,肺虽司出,气奔太迫,有出无归,肺亦胀满。是以胸膈之间胀闷难状,甚有攻刺冲心,大痛欲绝,此惟以补为消,法从塞因塞用。心脾不足者,大补心脾,使中气营运则快。肾经虚寒者,温补下元,使真气封藏乃安。倘不如此,一味消克顺气,益令虚气无根据,上攻喘促而死。夫气病用气药而不效者,缘气之散者无以收也。(《见闻录》)

腹胀气不转者,药中须加浓朴以破滞气。腹中夯闷者,此非胀满,乃气散而不收,药中须加芍药以收之。

是知气结而胀宜泻,气散而胀宜收。(李东垣)

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