经义

帝曰∶肠 便血何如?岐伯曰∶身热则死,寒则生。帝曰∶肠 下白沫何如?岐伯曰∶脉沉则生,浮则死。

帝曰∶肠 下脓血何如?岐伯曰∶脉悬绝则死,滑大则生。帝曰∶身不热,脉不悬绝何如?岐伯曰∶滑大者生,悬涩者死,以脏期之。

○脾脉外鼓沉为肠 ,久自已。肝脉小缓为肠 ,易治。肾脉小搏沉为肠 下血,血温身热者死。

○心肝 亦下血,二脏同病者可治。其脉小沉涩为肠 ,其身热者死。

○阴阳虚,肠 死。

○肾移热于脾,传为虚,肠 死。(《素问》)

哲言

痢有赤痢、白痢、赤白痢、水谷痢、脓血痢、噤口痢、休息痢、风痢、寒痢、热痢、湿痢、气痢、虚痢、滑痢、积痢、久痢、疫痢、虫疰痢、五色痢。(《东医宝鉴》)

按∶滞下之证,古人多与泄泻同论,至《三因方》始另立条目。夫病有从外感而得者,须分六气之异,外既受伤,肠胃郁结,随其寒热温凉以调之。有因脏气发动,干犯肠胃而得者,须察其何脏相兼,以平治之。

又有因饮食失节而得者,则审其何物所伤,以消克之。但病有虚实,治有先后。若病气暴至,元气壮实,积滞胶固者,宜下之;病久气脱,肠胃虚滑者,宜温之涩之。大抵可温则温,可下则下,或解表,或利小便,分别在里、在表、挟风、挟热、挟寒等证。脓血赤白,有气病、血病之分;后重里急,有气血虚实之异,不可不察。(刘宗浓)

下痢治法∶在表者汗之;在里者下之;在上者涌之;在下者竭之;身表热者疏之;小便涩者利之;盛者和之去之;过者止之。(张洁古)

凡治痢,和血勿伤血,调气勿破气。(《仁斋直指》)

后重宜下,腹痛宜和,身重宜除湿,脉弦宜去风,风邪内结宜汗,身冷自汗宜温,脓血稠粘宜重剂以竭之。(刘河间)

河间发明滞下证治,尤为切要。和血则便脓自愈,调气则后重自除。二语实盲者之日月,聋者之雷霆也。

○或问∶河间之言滞下,似无挟虚挟寒者乎?曰∶泄利之病,水谷或化或不化,并无里急后重形状。若滞下则不然,或脓、或血、或肠垢、或无糟粕相混,虽有痛、不痛之异,然皆里急后重,逼迫恼人,皆实热证也。近年涉历,亦有虚寒证者,如治予从叔娄长官等,皆用参、术、干姜之类是也。(朱丹溪)

河间曰∶夫治诸痢者,莫若以辛苦寒药。苦能燥湿,寒能胜热,使气宣平而已。此说相传至今,凡治痢者,悉用寒凉,皆此说之误也。毋论其他,姑以苦能燥湿一言辨之,见大左矣。夫五味之理,悉出《内经》。

有曰以苦燥之者,盖言苦之燥者也。河间不察,便谓是苦皆燥,不知《内经》之言苦者,其性有二,其用有六。

如曰∶火生苦。曰∶其类火,其味苦。曰∶少阳在泉为苦化,少阴在泉为苦化。曰∶湿淫于内,治以苦热;燥淫于内,治以苦温。是皆言苦之阳也。曰∶酸苦涌泄为阴。曰∶湿司于地,热反胜之,治以苦冷。曰∶湿化于天,热反胜之,治以苦寒。是皆言苦之阴也。此其言性之二也。又曰∶以苦发之,以苦燥之,以苦温之,以苦坚之,以苦泄之,以苦下之。此其言用之六也。盖苦之发者,麻黄、白芷、升、柴之属是也;苦之燥者,苍术、白术、木香、补骨脂之属是也;苦之温者,附子、干姜、肉桂、吴萸之属是也;苦之坚者、续断、地榆、诃子之属是也;苦之泄者,栀、柏、芩、连、木通、胆草之属是也;苦之下者,大黄、芒硝之属是也。夫气化之道,惟阳则燥,惟阴则湿,岂以沉阴下降如黄连、黄柏之属,以至苦大寒之性,而犹谓其能燥,有是理乎?是但知苦燥之一言,而不察苦发、苦温、苦坚、苦泄、苦下之五者何也?因致后人治痢,多不分寒热虚实,动以河间之法,及其将危,犹云血色如此,何敢用温?腹痛如此,何敢用补?死而无悟,深可哀也!(《景岳全书》)

凡治痢疾,一见表证,必先解表。若表不解,则邪将传里,难愈。故发热身疼,邪在太阳,参苏饮;寒热往来,邪在少阳,小柴胡;身热、目痛、鼻干、不眠,邪在阳明,葛根汤。必表邪解而后无传变之患。(查了吾)

《内经》冬月伤寒,已称病热。至夏秋,热、暑、湿三气交蒸,互结之热,十倍于冬月矣。外感三气之热而成下痢,必从汗先解其外,后调其内。首用辛凉以解表,次用苦寒以清里。失于表者,外邪但从里出,不死不休,故虽百日之远,仍用逆流挽舟之法,引其邪而出之于外,则死证可活,危证可安祥。《金匮》有云∶下痢脉反弦,发热身汗者,自愈。夫久痢之脉,深入阴分,沉涩微弱矣。忽然而转弦脉,浑是少阳生发之气,非用逆挽,何以得此?久痢邪入于阴,身必不热。今因逆挽之势,逼其临时燥热,顷之邪从表出,热自无矣。

久痢阳气下陷,皮肤干涩,断然无汗,今以逆挽之法,卫外之阳领邪气同还于表而身有汗,是以腹中安静,而其病自愈也。又有骤受暑湿之毒,水谷倾囊而出,一昼夜七、八十行,大渴引水自救,此则肠胃为热毒所攻,顷刻腐烂,更用逆挽之法,迂矣!远矣!每从《内经》通因通用之法,大黄、黄连、甘草,一昼夜连进三、五十杯,俟其利渴之势少缓,乃始平调于内,更不必挽之于外。盖其邪如决水转石,乘势出尽,无可挽耳。更有急开支河一法,其邪热之在里者,奔迫于大肠,必郁结于膀胱,膀胱热结,则气不化而小溲短赤,不用顺导,而用逆挽,仍非计也。清膀胱之热,令气化行而分消热势,则甚捷也。仲景谓下利气者,当利其小便。非急开支河之谓乎?然而水出高源,肺不热则小溲自行,肺与大肠为表里,大肠之热,皆因肺热所移,尤宜先清肺之化源。《金匮》有下利肺痛者,紫参汤主之;气利,诃黎勒散主之。

后人疑非仲景之方,讵知肠胃有病,其所关全在于肺。又可见肺气不通而痛,则急通其壅,大肠之气坠而逼迫,而缓调其适矣。

○再按∶治疟之法,当从少阳而进退其间;乃痢疾之表,亦当从少阳半表之法,缓缓逆挽其下陷之清气,俾身中行春夏之令,不致于收降耳。究竟亦是和法,全非发汗之意。津液未伤者,汗出无妨;津液既伤,皮间微微得润,其下陷之气已举矣。夫岂太阳外感风寒,可正发汗之比乎?又岂太阳阳明合病下利,可用葛根之比乎?噫!微矣。(喻嘉言)

痢证古名滞下,夏秋暑湿挟积者居多,其次则风淫、火迫、寒侵,燥气独不为患。至于暑有阴阳,必兼乎湿。夫阴暑由于人之阳气先亏,加以贪凉喜冷,郁折生阳,故主于温;阳暑由于天之热伏,阻气化浊,则重于清。但邪之来也,似水之流,脏腑间一有罅隙,则乘虚而着,故有在气在血之分,伤脏伤腑之异。若表之邪郁,而气机下流不息者,喻氏论人参败毒散;里之积壅而寒热交粘者,洁古立芍药汤。在气分,有苦辛调气与辛甘益气等法;在血分,有酸苦行血及咸柔养血诸方。若表证急,从乎三阳,有桂枝汤、葛根芩连汤、小柴胡汤;里势实,专究脾胃,有小承气汤、温脾汤。总之,治腑以三焦见证为凭,治脏以足三阴为要领,辨其虚实之情,酌以通涩之法。是证最难愈者,莫如休息痢,攻补之法非一。最危险者,莫如噤口痢,却有两端∶若因暑湿邪充,格拒三焦者,气机皆逆传而闭,上下之势,浑如两截,治不得其要,则邪无出路,正立消亡。丹溪立法最高,后世都宗其旨。先生又借用半夏泻心汤,减去守中之品,取补以运之,辛以开之,苦以降之。

又因脾肾之阳素虚,阴邪从中而下者,先伤太阴,继伤少阴,关闸大开,痛泄无度,戊癸少化火之机,命阳无蒸变之力,此不饥不食,为呕为胀,理宜然矣。与邪多积热之候不同。参之仲景理中汤、肾气丸,及景岳理阴煎、胃关煎等法,又以大剂苁蓉配入参、归、姜、附、桂、制白芍之类,较地黄、阿胶尤胜,与之肠膏竭尽,络脉结涩而痛者,堪称神品。

○古贤治痢,不外通涩二法,大都新痢宜通,久痢宜涩。

○滞下之滞字,非停滞饮食,言暑湿内侵,腑中流行阻遏而为滞耳。(《临证指南》)

王损庵以种种痢疾,总由湿热入胃。此一句便可悟病形矣。痢疾腹痛,必是绕脐以下,当小肠之分野;小肠无毒,则糟粕得循其正,虽曲而顺下无碍;惟脓血则不得循其正而不肯下,故痛也。小便不利者,小肠为毒邪所迫,不能分利,故短缩也。噤口者,乃毒瓦斯原盛,或破药太过,挟伤上中二脘宗气,毒邪乘虚而上逆也。(《己任编》)

治痢大法,始当推荡,久当温补,而尤宜以顾胃气为主。盖百病以胃气为本,而于痢为尤要。故能食者轻,不能食者重,绝不食者死。是痢之赖于胃气者,如此其重矣。

○泻与痢,不分两证,混言湿热而利小便,非也。

盖淡渗功能利水,浊流得快,则泻自止。若痢疾乃垢秽之物,因于湿热,肠胃怫郁而成,出于大肠传送之道,故不宜过用渗利之药,重竭其阳而涸其津液,是病降之而药又降之也。

○凡治滞下与滑泄不同。滑泄有可涩之道,故古人有用粟壳、诃子以止其滑。若滞下,本属湿热涩滞,法宜疏利,最忌兜涩。大肠为肺之腑,大肠既有湿热留滞,则肺家亦必有郁滞不清,古人用药,每利肺气,知其性喜通利,清脏以及腑也。倘误用兜涩,则湿热无所宣泄,肺气不得下行,非惟痢疾增剧,且恐湿热熏蒸,上干乎肺,则胀满、气逆、不眠、恶食诸证至矣。(《冯氏锦囊》)

古人治痢,多用坠下之品,所谓通因通用,法非不善。然效者半,不效者半。其不效者,每至缠绵难愈,或呕逆不食而成败证。仔细揣摩,偶见烛光,恍然有得,因思火性炎上,何以降于肠间而为痢?良由积热在中,或为风寒所闭,生冷所遏,致火气不得舒伸,逼迫于下。医者更用下坠之药,则降者愈降,而痢愈甚矣。因制治痢散以治痢证初起,方用葛根为君,鼓舞胃气上行;陈茶、苦参为臣,清湿热也;麦芽、山楂为佐,消宿滞也;赤芍、广皮为使,所谓行血则便脓自愈,调气则后重自除也。惟于腹中胀满拒按者,此有宿食,更佐以朴黄丸下之。若日久脾虚,食少痢多者,五味异功散加白芍、香、连清而补之。若气虚下陷者,补中益气汤升提之;若邪热秽气塞于胃脘,呕逆不食者,开噤散启之;若久痢变为虚寒,肢冷脉微,饮食不消者,附子理中汤加肉桂温之。(程钟龄)

痢之为证,多本脾肾。脾司仓廪,土为万物之母;肾主蛰藏,水为万物之原。二脏皆根本之地,投治少瘥,冤沉幽冥。究其疵误,皆寒热未明,虚实不辨也。晚近不足论,即在前贤,颇有偏僻,如《局方》与复庵,例行辛热;河间与丹溪,专用苦寒。何其执而不圆,相去天壤耶?夫痢起夏秋,湿蒸热郁,本乎天也;因热求凉,过吞生冷,由于人也。气壮而伤于天者,郁热居多;气弱而伤于人者,阴寒为甚。湿土寄旺四时,或从于火,则阳土有余,而湿热为病,《经》所谓敦阜是也。或从于水则阴土不足,而寒湿为病,《经》所谓卑监是也。言热者遗寒,言寒者废热,岂非立言之过乎?至以赤为热、白为寒,亦非确论。果尔,则赤白相兼者,岂真寒热同病乎?必以见证与色脉辨之,而后寒热不淆也。须知寒者必虚,热者必实,更以虚实细详之,而寒热愈明矣。胀满恶食,急痛惧按者,实也;烦渴引饮,喜冷畏热者,热也。脉强而实者,实也;脉数而滑者,热也。外此则靡非虚寒矣。而相似之际,尤当审察。如以口渴为实热,似矣;不知凡系泻痢,必亡津液,液亡于下,则津涸于上,安得不渴?更当以喜热、喜冷分虚实也。以腹痛为实热,似矣;不知痢出于脏,肠胃必伤,脓血剥肤,安得不痛?更当以痛之缓急、按之可否、脏之阴阳、腹之胀与不胀、脉之有力无力分虚实也。以小便之黄赤短少为实热,似矣;不知水从痢去,溲必不长,液以阴亡,溺因色变,更当以便之热与不热、液之涸与不涸、色之泽与不泽分虚实也。以里急后重为实热,似矣;不知气陷则仓廪不藏,阴亡则门户不固,更当以病之新久、质之强弱、脉之盛衰分虚实也。至于治法,须求何邪所伤?

何脏受病?如因于湿热者,去其湿热;因于积滞者,去其积滞。因于气者调之;因于血者和之。新感而实者,可以通因通用;久病而虚者,可以塞因塞用。独怪世之病痢者,十有九虚,而医之治痢者,百无一补。气本下陷,而再行其气,后重不益甚乎?中本虚衰,而复攻其积,元气不愈竭乎?湿热伤血者,自宜调血,若过行推荡,血不转伤乎?津亡作渴者,自宜止泄,若但与渗利,津不转耗乎?世有庸工,专守痛无补法,不知因虚而痛者,愈攻则愈虚愈痛矣。请以宜补之证悉言之∶脉来微弱者可补;形色虚薄者可补;疾后而痢者可补;因攻而剧者可补。然而尤有至要者,则在脾肾两脏。如先泻而后痢者,脾传肾,为贼邪,难疗;先痢而后泻者,肾传脾,为微邪,易医。是知在脾者病浅,在肾者病深。肾为胃关,开窍于二阴,未有久痢而肾不损者,故治痢不知补肾,非其治也。凡四君、归脾、十全、补中,皆补脾虚,未尝不善。若病在火衰,土位无母,设非桂、附大补命门,以复肾中之阳,以救脾家之母,则饮食何由而进?门户何由而固?真元何由而复耶?若畏热不前,仅以参、术补土,多致不起,大可伤矣!(李士材)

痢疾一证,有四时寒热之不同。土材先生所说,归重脾肾二经;不知脾传肾、肾传脾,乃论五脏相承内伤之痢,非论夏秋热痢之条。既曰痢起夏秋,湿蒸热郁,是论夏秋之痢矣,即当从阳明燥金司令立论而归重于肠胃,不宜牵入脾肾。夏秋之先水泻后脓血,先脓血后水泻,乃肠胃湿热之证,非脾肾相传之证也。古云∶大肠受病,则气凝注而成白痢;小肠受病,则血凝注而成赤痢;大小肠均受病,则赤白相杂。即《经》曰;肠 下血;肠下白沫;肠 下脓血。诸条皆以肠字立言,则知痢证当以肠字为主。先生论中,脱却肠字本题,而独重于脾肾。夫脾泄、肾泄,脏气不足,内伤之虚,脏证也。夏秋之痢,肠胃受邪,外感之实,腑证也。内伤不足,外感有余,二者天壤,先生言言牵带脾肾,妄存温补固涩,横格胸中,致有初痢肠胃壅滞,热郁于内,反见外寒兼化之象,误认虚寒,妄施温补,证重者为害匪轻,证轻者迁延变重。夫治痢,过用寒凉克削,诚为不可;但补脾、补肾,乃是后来调理法也。至痢门腹痛一证,有积滞壅塞之痛,用下药行之;有气郁大肠之痛,用苦梗开之;有气血不和之痛,用芍药和之。今止举气郁一条,曰以桔梗开之,以芍药为主,不分二味收散不同,混叙气郁条内,似乎腹痛之痢,再无下行之法矣。又云∶恶寒者,加干姜;恶热者,加黄连。夫证有似阴似阳兼化之假象,宜详察脉证,未可以恶寒、恶热为据也。后肛痛一条上云∶热流于下,用槐花、木香。又云∶挟寒者用理中汤。岂有寒热夹杂于肠胃间乎?夫肛痛初起,断无虚寒;痢久见痛,方为气陷,然止宜用补中汤升之,未可骤用理中汤温之。盖因肛痛皆是湿热下流,燥火闭塞。即痢久,亦止宜于补,未宜于温。即令虚矣,未必寒也;若虚而兼寒,则肛门当不禁而无痛矣。又曰∶《局方》、复庵,例用辛热;河间、丹溪,例用苦寒。何其执而不圆?不知夏秋之痢,与四时之痢不同。夏秋之痢,本于湿热,但有湿淫、燥淫之别,从治、正治之分。

《局方》、复庵,例用辛温,深恐湿淫于内,不行辛散从治,而用苦寒正治,则寒凉抑遏有邪凝内伏之虞,是以用辛散以治寒湿。此宗《内经》湿淫于内,治以苦热;湿淫所胜,平以苦热;而开湿淫为痢,表证居多之法门也。河间、丹溪,例用苦寒,盖谓夏秋之痢,燥火为患,热毒壅害肠胃,此时若效从治,则燥火而遇辛温,肠胃焚烂,是以用苦寒宣利以为正治。此宗《内经》热淫于内,治以咸寒;热淫所胜,治以苦寒;而开燥热为痢,里证居多之法门也。用温用寒,发表攻里,二法各别。余今较正夏秋之痢,当分燥火、湿火;四时之痢,当分外感、内伤;时行疫痢,当分六气、岁气。深彰先生之道,而全先生之书也。(秦皇士)

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