审证

《医述》 程杏轩 5.06千字

经义

诸风掉眩,皆属于肝,诸寒收引,皆属于肾,诸气 郁,皆属于肺;诸湿肿满,皆属于脾;诸热瞀 ,皆属于火;诸痛痒疮,皆属于心;诸厥固泄,皆属于下;诸痿喘呕,皆属于上;诸禁鼓栗,如丧神守,皆属于火;诸痉项强,皆属于湿;诸逆冲上,皆属于火;诸胀腹大,皆属于热;诸躁狂越,皆属于火;诸暴强直,皆属于风;诸病有声,鼓之如鼓,皆属于热;诸病 肿,疼酸惊骇,皆属于火;诸转反戾,水液混浊,皆属于热;诸病水液,澄澈清冷,皆属于寒;诸呕吐酸,暴注下迫,皆属于热。

○脉盛,皮热,腹胀,前后不通,闷瞀,此谓五实;脉细,皮寒,气少,泄利前后,饮食不入,此谓五虚。浆粥入胃,泄注止,则虚者活;身汗,得后利,则实者活。

○神有余则笑不休,不足则悲。

○气有余则喘咳上气,不足则息利少气。

○血有余则怒,不足则恐。

○形有余则腹胀,泾溲不利,不足则四肢不用。

○志有余则腹胀飧泄,不足则厥。

○怒则气上,喜则气缓,悲则气消,恐则气下,寒则气收,炅则气泄,惊则气乱,劳则气耗,思则气结,九气不同,百病之生。

○阳虚则外寒,阴虚则内热,阳盛则外热,阴盛则内寒。(《素问》)

入国问俗,入家问讳,上堂问礼,临病患问所便。

○何谓五夺?形肉已夺,是一夺也;大夺血之后,是二夺也;大汗出之后,是三夺也;大泄之后,是四夺也;新产及大血之后,是五夺也。

○何谓五逆?热病脉静,汗已出,脉盛躁,是一逆也;病泄脉洪大,是二逆也;着痹不移, 破身热,脉偏绝,是三逆也;淫而夺形,身热,色夭然白,及后下血 ,是四逆也;寒热夺形,脉坚搏,是五逆也。(《灵枢》)

疾医掌养万民之疾病,四时皆有疠疾∶春时有 首疾,夏时有痒疥疾,秋时有疟寒疾,冬时有嗽上气疾。(《周礼》)

从后来者为虚邪,从前来者为实邪,从所不胜来者为贼邪,从所胜来者为微邪,自病为正邪。(《难经》)

哲言

千般灾难,不越三条∶一者经络受邪,入脏腑,为内因也;二者四肢九窍血脉相传,壅塞不通,为外皮肤所中也;三者房室金刃虫兽所伤也。

○师持脉,病患欠者,无病也;脉之呻者,痛也;言迟者,风也;摇头者,里痛也;行迟者,表强也;坐而伏者,短气也;坐而下一脚者,腰痛也;里实护腹如怀卵者,心痛也。(张仲景)

医之审病,如吏之审案,望闻即两造具备,察言观色之时,问而笔之,供词也,切则考鞫亲切而论治,为判断发落矣。(韩飞霞)

疗病先察病机,五脏未虚,六腑未竭,血脉未乱,精神未散,服药必活。若病已成,可得半愈。病势已剧,命将难存。(《汤液本草》)

极闸人定议病式∶某年、某月、某地、某人。年纪若干,形之肥瘦长短若何?色之黑、白、枯润若何?声之清浊、长、短若何?人之形志苦乐若何?病始何日?初服何药?次后再服何药?某药稍效?某药不效?时下昼夜孰重?寒热孰多?饮食喜恶多寡?二便滑涩有无?脉之三部九候,何候独异?二十四脉中,何脉独见?何脉兼见?其证或内伤,或外感,或兼内外,或不内外,根据经断为何病?其标本先后何在?汗、吐、下、和、寒、温、补、泻何施?其药宜用七方中何方?十剂中何剂?五气中何气?五味中何味?以何汤名为加减和合?其效验定于何时?一一详明,务令纤毫不爽,起众信从,允为医门矜式,不必演文可也。(《寓意草》)

一问寒热二问汗,三问头身四问便,五问饮食六问胸,七聋八渴须当辨,九因脉证察阴阳,十从气味神章见,定见虽然事不难,也须明哲毋招怨。

○六变者,表、里、寒、热、虚、实也。明此六者,万病皆指诸掌矣。

以表言之,则风、寒、暑、湿、燥、火感于外者是也;以里言之,则七情、劳欲、饮食伤于内者是也。寒者阴之类,或为内寒,或为外寒,寒者多虚;热者阳之类,或为内热,或为外热,热者多实。虚者正气不足也,内出之病多不足;实者邪气有余也,外入之病多有余。

○湿从阴者为寒湿,湿从阳者为湿热。燥从阳者因于火,燥从阴者因于寒。热则伤阴,必连于脏;寒则伤阳,必连于经。(《景岳全书》)

《释经》说∶地、水、火、风和合成人。凡人火气不调,举身蒸热;风气不调,全身强直,诸毛孔闭塞;水气不调,身体浮肿,气满喘粗;土气不调,四肢不举,言无音声。火去则身冷,风去则气绝,水竭则无血,土散则身裂。(《千金方》)

病认不真,则静坐思之,总于望、闻、问、切四者中搜求病机,必有得心之处,胸中了了,用药方灵。若终于疑惑,而勉强投方,窃恐误人性命。

○外感、内伤,为证治两大关键。然去其所本无,复其所固有,两言可尽之也。盖六淫外袭,身中气血,日失和平,一切外感有余之证,有须汗、吐、下、和之治,皆是去其所本无也。若七情受伤,腑脏有损,身中气血,日就亏耗,一切内伤不足之证,有须滋填补之治,皆是复其所固有也。(《吴医汇讲》)

内伤发热,时热时止;外感发热,热盛无休。内伤则手心热,外感则手背热。内伤则饮食无味,外感则鼻塞不通。内伤恶寒,得暖便解;外感恶寒,絮火不除。内伤头痛,乍痛乍歇;外感头痛,连痛无停。内伤恶风,不恶甚风,反恶隙风;外感恶风,见风便恶。内伤有湿,或不作渴,或心火乘肺,亦作燥渴;外感须二、三日外,表热传里,口方作渴。内伤则热伤气,四肢沉困无力,倦怠嗜卧;外感则风伤筋,寒伤骨,一身筋骨疼痛。内伤则短气不足以息,外感则喘壅气盛有余。内伤则气口脉盛,多属不足,宜温、宜补、宜和;外感则人迎脉盛,多属有余,宜汗、宜吐、宜下。

○百病昼则增剧,夜则安静,是阳有余,乃气病而血不病也;夜则增剧,昼则安静,是阴有余,乃血病而气不病也。昼则发热,夜则安静,是阳气自旺于阳分也;昼则安静,夜则发热,是阳气下陷入阴中也;昼则发热烦躁,夜亦发热烦躁,是重阳无阴,当亟泻其阳,峻补其阴。夜则恶寒,昼则安静,是阴血自旺于阴分也;夜则安静,昼则恶寒,是阴气上溢于阳中也;夜则恶寒,昼亦恶寒,是重阴无阳,当急泻其阴,峻补其阳。昼则恶寒,夜则烦躁,饮食不入,名曰阴阳交错者死。

○凡病阴证,则身静重,语无声,气难布息,目睛不了了,呼吸往来不利,口鼻气息皆冷,水浆不入,二便不禁,面上恶寒有如刀刮;阳证,则身动轻,语有声,目睛了了,呼吸能往能来,口鼻气息皆热。(李东垣)

凡病开目喜见人者属阳也,闭目不欲见人者属阴也。多睡者阳虚阴盛也,无睡者阴虚阳盛也。喜明者属阳,元气实也;喜暗者属阴,元气虚也。睡向壁者属阴,元气虚也;睡向外者属阳,元气实也。(《万病回春》)

大寒而甚,热之不热,是无火也;热来复去,昼见夜伏,夜发昼止,时节而动,是无火也。大热而甚,寒之不寒,是无水也;热动复止, 忽往来,时动时止,是无水也。内格呕逆,食不得入,是有火也;病呕而吐,食入反出,是无火也。暴注下迫,食不及化,是无水也;溏泄而久,止发无恒,是无火也。故心盛则生热,肾盛则生寒;肾虚则寒动于中,心虚则热收于内。(王太仆)

既有真阴、真阳,何谓假阴、假阳?如大热发躁,口渴舌燥,非阳证乎?视其人面色浮赤,切其脉尺弱无力,寸关豁大无伦,此系阴盛于下,逼阳于上,假阳之证也。治以假寒之药,从其性而折之,顷刻平矣。如恶寒不离复衣,手足厥冷,非阴证乎?视其人面色沉滞,切其脉涩,按之细数有力,此系假寒之证,寒在皮肤,热在骨髓也。治以辛凉之剂,温而行之,一汗愈矣。凡此皆因真气不固,故假者得以乱其真。假阳者,不足而示之有余;假阴者,有余而示之不足。既已识其假矣,而无术以投其所欲,彼亦扦格不入。《经》曰∶必伏其所主,而先其所因,其始则同,其终则异,可使去邪而归于正矣,

○东垣以手扪热,有三法∶轻手扪之则热,重手按之则不热,是热在皮毛血脉也;重按筋骨之间则热,轻手扪之则不热,是热在骨髓也;轻手扪之则不热,重手按之亦不热,不轻不重按之而热者,是热在筋骨之上皮毛血肉之下,肌肉之间,正内伤劳倦之热也。余于内伤真阴者,以手扪热,亦有二法,扪之烙手,骨中如炙者,肾中之真阴虚也;扪之烙手,按之筋骨之下,反觉寒者,肾中之真阳虚也。(赵氏《医贯》)

直中阴证,大势阴盛阳虚;传经阳证,大势阳盛阴虚;疟证,大势阴阳更盛更虚;内伤证,大势阴阳偏盛偏虚,不可同语。(喻嘉言)

《经》云∶阴虚出盗汗。阴,言手太阴也;虚言肺气虚也。又云∶阴虚发夜热。阴,言足太阴也;虚,言脾气虚也。同曰阴虚,而其中有手足太阴之分,虽名曰阴虚,而实是脾肺气虚之证。无如历代医师,从未注明其义,误以脾肺气虚,认为肾水不足,而用滋阴降火之剂,朝夕重阴下逼,逼至土困金败,便溏、声嘶,置之死地而不悟者,只此两个阴字。拘文牵义,以讹传讹,自古迄今,普天之大,不知日杀凡几,良堪痛哉!(杨乘六)

面赤一证,劳损颧红,发于午后者,阴虚也;格杨浮赤,厥利脉微者,阳虚也。赤色深重,潮热便硬者,里实也;赤色浅淡,恶寒无汗者,表实也。(《医宗金鉴》)

阴虚足冷,面必燥热,手必蒸烦,脉必涩数,盖火炎于上而不归经故也。若略取一静,火得归经,而即凉矣。阳虚足冷,虽以烈火御之,犹不止也。火虚之病,身多恶寒,亦有发热者,其热或夜作昼止,或昼热夜无,时节而动身。然虽发热,而手足必冷,脉必微弱,或沉而无力为别也。(罗赤诚)

凡人素有病,若劳碌动作,反觉精神强健者,此乃阴火沸腾,扶助于内,不觉元气之不足也;若静养调适,反觉神倦气弱者,此阴火退,阳气复,本相露故也。

○内伤清阳下陷,阴火上升,若用寒药,阳愈陷,火愈炽,火寻窍出。虚者受之,或目痛,或耳聋,或齿痛,从其虚而散也。(周慎斋)

病从孔窍入,亦从孔窍出。汗之,下之,利之,吐之,因其势而导之之法也。其有不从二阴、汗孔及口出者,或红汗而愈,或喷嚏而愈,或鼻生疮而愈,此邪之从鼻出者也。从目出者,目肿而愈;从耳出者,耳聋而愈。此邪之自觅门径以退者也。清阳出上窍,浊阴出下窍,得真气为之驱逐,其病退也不难矣。

○气血在人身无处不到,然其常流走者,惟经络 谷皆浸灌而盈者也。流走者,邪不能侵,侵则实时驱逐,易病而易愈也;浸灌之处,邪气能伏,非积久莫能为害,非为害亦莫能自觉,故其驱逐也较难。若疫邪之伏于膜原,疟邪之中于风府,痈疽之逆于肉理,其类不一,非溃堤决防,莫之能出,何从得其未病而治之乎?其他痼疾沉 ,指不胜屈,非发时莫之能治,治亦未必能断根,医者当识。

○人身筋骨肌肉空处,无往而非血气。行则血走其空,故筋骨实而肌肉荣,经络相为流通,血气各得其平, 谷自无所欠缺;血一留滞,则中有瘀处,上流阻而下流虚,内伤诸证,由此生焉。丹溪以为百病本于痰,因此省悟其源自瘀血起也。予故谓内伤之病,皆由于瘀血。

○大病瘥后,肌肉浮肿,无他痛楚,谓之气复,乃气到血不到,阳速而阴迟故也。不必施治,俟血渐生,而肿自已。非有喘咳、腹满、尿涩诸证,未可妄作水治。

○病盛脉盛者,可攻而愈;病衰脉衰者,可调而愈;病衰脉盛者,可养而愈;病盛脉衰者,治亦难愈。

○死于实,由闭塞;死于虚,由亏损。营卫不行,九窍不通者,闭塞死也。皮、肉、脉、筋、骨皆无所伤,惟是气血郁结焉。汗不出,则腠理闭塞;二便阻,则水谷闭塞;息不利,则清窍闭塞。汗之、下之、吐之,皆所以通闭塞也。大骨枯槁,大肉陷下者,亏损死也。皮、肉、脉、筋、骨皆已受伤,渐至气血竭尽则死矣。

○实死急,虚死缓,实死之状恶,虚死之状善;实死者形不脱,虚死者形脱;实死者多由医误,虚死者多由自戕。知其所以死之故,则知所以起死之诀也。(《医参》)

《经》曰∶五实死,五虚死。夫五实谓五脏俱太过,五虚谓五脏俱不及。言此二证皆死,非谓必死也,谓不救则死,救之不得其道亦死也。其下复言∶浆粥入胃,则虚者活;身汗后利,则实者活。此两条是前二证之治法,后人不知,只作辨验生死之断句,直谓病患有此则生,无此则死,虚者听其浆粥自入,实者听其自汗自利,委之死地,岂不谬哉!夫浆粥入胃而不注泄,则胃气和,胃气和则五虚皆实,是以生也;汗以泄其表,利以泄其里,并泄则上下通,上下通则五实皆启,是以生也。(《儒门事亲》)

《经》曰∶邪之所凑,其气必虚。又曰∶不治其虚,安问其余。又曰∶治病必求其本。诚医旨之格言也。假如停滞发热,脸红发燥,似有余也,然究其本,乃脾胃气虚,不能传化,则虚乃其本也,理宜推扬谷气,助脾运化,设徒从标攻克,则内伤之患,接踵而至。又如伤风感冒,壮热头痛,虽似有余,然即《内经》所谓,邪气胜则实,实因卫气不固所召也,若纯用猛剂发散,则表气愈虚,外邪之乘,何时而已?更如咳嗽喘促,烦躁不安,肺气热盛,似有余也,然究其源,非水虚不能制火,即火虚虚阳上浮,设从标理肺为事,虽暂愈而发愈甚。故凡外凑有余之病,即本经正气不足之时,若不从源调治,正当不足而更不足之,虚者日虚,危亡继其后矣。(《冯氏锦囊》)

大实有羸状,误补益疾;至虚有盛候,反泻衔冤。阴证似阳,清之必死;阳证似阴,温之转伤。盖积聚在中,实也,甚则嘿嘿不欲言,肢体不欲动,或眩晕眼花,或泄泻不实,皆大实有羸状,正如食而过饱,反倦怠嗜卧也;脾胃损伤,虚也,甚则胀满而食不得入,气不得舒,便不得利,皆至虚有盛候,正如饥而过时,反不思食也。脾肾虚寒,正阴证也,阴盛之极,往往格阳,面目红赤,唇裂谵语,扬手掷足,有似乎阳,正如严冬惨肃,而水泽腹坚,坚为阳刚之象也;邪热未解,真阳证也,阳盛之极,往往发厥,厥则口鼻无气,手足逆冷,有似乎阴,正如盛夏炎灼,而林木流津,津为阴柔之象也。(《医宗必读》)

热在上焦,咽干口糜;热在中焦,心烦口渴;热在下焦,便闭溺赤。(《医学入门》)

人身有宗气、营气、卫气、中气、元气、胃气、冲和之气、上升之气,而宗气尤为之主。及其为病,则为冷气、滞气、上气、逆气、气虚,诸变证矣。无病之时,宜保之、养之、和之、顺之。病作之时,当审其何经、何证,寒热虚实,而补泻之。(《医方集解》)

病患自言冷气从下而上者,此上升之气,自肝而出,中挟相火,其热为甚,自觉其冷,非真冷也,此火极似水,阳亢阴微,故见此证。冷生气者,高阳生之谬言也。《局方发挥》凡中气实则虚,谓能运动故也;虚则实,谓成填滞故也。

气滞则神困,实由于中气之不足,故急须补中益气,但使实其所虚,自能虚其所实,脾气一醒,何精神之不可顿倍也?(程郊倩)

凡病微者可祛,盛者难救。故治病当视其微盛,以别其安危,毋徒泛视而轻断也。微者血气未损,第邪扰动于内,故一伐邪而正气自复,病亦易祛;盛者血气先衰,邪气内炽,将扶正欤?适以助邪而正不能扶;将伐邪欤?适以损正而邪不可伐。邪日盛而正日衰,如之何其可救也?(余午亭)

论病不易,论证尤难,而证中论证,难之又难也。凡有病必有证,有证必有论,论清则证明,证明则病易疗,非可以模棱两端,取效于疑似之间也。如心痛、腰空、脊强、寒热、逆气、内结诸证,认病不的,愈治愈深。夫心痛之病,始究胃气,继责心包血少,养血不应,理气不效,不知阴维为病,苦心痛也。腰空之病,悉认肾虚,及至补肾,亦不应手,不知带脉为病,腰溶溶如坐水中也。脊强之病,均认太阳,非寒即湿,散寒驱湿,漠不相关,不知督脉为病,脊强反折也。寒热之病,外感认作少阳,内伤认作少阴,和解不瘥,滋降不痊,不知阳维为病,苦寒热也。逆气之病,有平肝泄肺者,有理气降气者,用俱不验,不知冲脉为病,气逆里急也。

内结之病,有不知名状者,有不知治疗者,不知任脉为病,男子内结七疝,女子带下瘕聚也。(《医学阶梯》)

内伤久病,必转病而后阳气活动,脉弦转疟方愈,脉缓转痢方愈,肺脉不足,转伤风、咳嗽方愈。寒热似疟,是少阳经阳气通也;红白似痢,是阳明经阳气通也;伤风、咳嗽,是太阳经阳气通也。阳气通则病自退。(查了吾)

凡诊病,不问三常,不知比类,不察神志,不遵圣训,故犯无忌,医之过也。

○凡医不能察识营卫受病浅深,虚实寒热,先后之变,白首有如童稚,不足数也。(《医门法律》)

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