吴茱萸汤方

《医宗金鉴》 吴谦 3.61千字

吴茱萸一升人参三两生姜一两大枣十二枚

右四味,以水七升,煮取二升,温服七合,日三服。

【集解】

罗天益曰:仲景之法,于少阴则重固元阳,于厥阴则重固生气。厥阴肝木虽为两阴交尽,而一阳之真气,实起其中,此之生气一虚,则三阴浊气直逼中上,不惟本经诸证悉具,将阳明之健运失职,以致少阴之真阳浮露,而吐利厥逆,烦躁欲死,食谷欲呕,种种丛生矣。吴茱萸得东方震气,辛苦大热,能达木郁,直入厥阴,降其阴盛之浊气,用以为君;人参秉中和正气,甘温大补,能接天真,挽回性命,升其垂绝之生气,用以为臣;佐姜、枣和胃而行四末。斯则震神合德,木土不害,一阳之妙用成,而三阴之间无非生生之气矣。诸证有不退者乎?

方有执曰:吐则伤阳,利则损阴。厥冷者阴损而逆也,烦躁者阳伤而乱也。茱萸辛温,散寒暖胃而止呕;人参甘温,益阳固本而补中;大枣助胃益脾;生姜呕家圣药。故四物者,为温中降逆之所须也。

少阴病,吐利躁烦,四逆者,死。

【注】

此承上条互明其义,以别可治不可治也。此条吐利烦躁厥逆,皆与上条同,一用吴茱萸汤治之,一曰死不治者,何也?盖以少阴烦躁,多躁少烦,躁者阴也;厥阴烦躁,多烦少躁,烦者阳也。厥阴手足厥冷,不过肘膝,微阳未绝,故可治也;少阴四肢逆冷,不能回温,独阴不化,故曰死也。

【集注】

程应旄曰:由吐利而躁烦,阴阳离脱而扰乱可知。加之四逆,其阳绝矣,不死何待?

使早知温中,宁有此乎?

张璐曰:此条与上条不殊,何彼可治,而此不可治耶?必是已用温中不愈,转加躁烦,故主死耳。

少阴病,恶寒身蜷而利,手足厥冷者,不治。

【注】

此互详上条手足逆冷不治之义也。恶寒身蜷而卧,虽系少阴证,而不至于死。若下利不止,手足逆冷不回,是有阴无阳,即不吐利躁烦,亦不可治也。

【集注】

喻昌曰:阴盛无阳,即用四逆等法,回阳气于无何有之乡,其不能回者多矣,故曰不治。

少阴病,四逆,恶寒而身蜷,脉不至,不烦而躁者,死。

【注】

此总承上三条,以明不治之死证也。四逆,谓四肢逆冷,过肘膝而不回也。表阳虚,故恶寒也。阴主屈,故蜷卧不伸也。脉不至,则生气已绝,若有烦无躁,是尚有可回之阳,今不烦而躁,则是有阴无阳,故曰死也。

【集注】

程应旄曰:诸阴邪具见,而脉又不至,阳先绝矣。不烦而躁,孤阴无附,将自尽也。

经曰:阴气者,静则神藏,躁则消亡。盖躁则阴藏之神外亡也,亡则死矣。使早知复脉以通阳,宁有此乎?

少阴病,下利,脉微涩,呕而汗出,必数更衣,反少者,当温其上,灸之。

【注】

脉微,阳虚也。涩,血少也。必数更衣者,下利勤也。反少者,欲下而反少也。即今之阳虚血少,里急后重,下利病也。呕而汗出者,阴盛于内,上逆而作呕也。阳虚失护,故汗出也,当温其上,宜灸之。

【集注】

程应旄曰:少阴病下利,阳微可知,乃其脉微而且涩,则不但阳微而阴且竭矣。阳微故阴邪逆上而呕,阴竭故汗出而勤,努责一法之中,既欲助阳兼欲护阴,则四逆、附子辈,俱难用矣。惟灸顶上百会穴以温之,既可代姜、附辈之助阳而行上,更可避姜、附辈之辛窜而燥下,故下利可止,究于阴血无伤。可见病在少阴,不可以难用温者,遂弃夫温也。

汪琥曰:按此条论仲景不言当灸何穴。脉经云:灸厥阴俞。常器之曰:灸太冲。皆误。郭壅曰:灸太溪虽系少阴经穴,亦误。仲景曰:宜温其上。方有执曰:上,谓顶,百会穴是也。『图经』云:一名三阳五会,在前顶后一寸五分,顶中央,原治小儿脱肛久不差,可灸七壮。此条亦灸之者,升举其阳以调夫阴也。

少阴病,下利止而头眩,时时自冒者,死。

【注】

少阴病利止,若胃和能食,神清气爽,是为欲愈也。今利止头眩,时时昏冒不省,是气脱神去,故下利虽止,仍主死也。

【集注】

方有执曰:头眩,俗谓昏晕也。诸阳在头,下利止而头眩者,阳无根据附,浮越于外,神气散乱,故时时自冒也,死可知矣。

张锡驹曰:此条死证,全在头眩、自冒上看出,若利止而头不眩不冒,此中已和矣,安能死乎?

张璐曰:人身阴阳相为根据附着也。阴亡于下,则诸阳之上聚于头者,纷然而动,所以头眩时时自冒,阳脱于上而主死也。可见阳回利止则生,阴尽利止则死矣。

汪琥曰:下利止,则病当愈,今者反为死候,非阳回而利止,乃阳脱而利尽也。

少阴病,六、七日,息高者,死。

【注】

少阴病但欲寐,息平气和顺也。今息高气促,逆也。凡病卧而息高气促者,多死。

【集注】

喻昌曰:「六、七日」字,辨证最细。盖经传少阴而息高,与二、三日太阳作喘之表证迥殊也。

程知曰:肾为生气之源,息高则气散走于胸中,不能复归于气海,故主死也。

程应旄曰:夫肺主气,而肾为生气之源,盖呼吸之门也,关系人之死生者最巨。息高者生气已绝于下,而不复纳,故游息仅呼于上,而无所吸也。死难成于六、七日之后,而机自兆于六、七日之前。既值少阴受病,何不豫为固护,预为堤防,致令真阳涣散而无可复返乎?凡条中首既谆谆禁汗,继即急急重温,无非见及此耳!

魏荔彤曰:七日之久,息高气逆者,与时时自冒,同一上脱也。一眩冒而阳升不返,一息高而气根已铲,同一理而分见其证者也,故仲景俱以死期之。

少阴病,脉细沉数,病为在里,不可发汗。

【注】

少阴病但欲寐,若脉细沉微,是邪从寒化也。今脉细沉数,乃邪从热化也,即有发热,亦是将转属阳明,非若前所言少阴病,始得之,反发热脉沉不数,宜麻黄附子细辛汤发汗者可比也。故曰:病为在里,不可发汗。

【集注】

程知曰:言热邪在里,有发汗之禁也。少阴之脉微细,其常也。乃沉而加之以数,正为热邪在里之征。发汗则动经而增燥热,有夺血之变矣。

郑重光曰:脉细沉而数,里有伏阳矣,故曰病为在里。乃热邪传里之证,断不可发汗,发汗则动经气,而有亡血之变。少阴发热脉沉,是病为在表,以无里证,故可发汗。若脉浮而迟,表热里寒,下利清谷,是迟为无阳,病为在里,又不得以浮为在表而发汗也。要知阴中有阳沉亦可汗,阳中有阴浮亦当温。此条脉细沉数,数则为热,沉为在里,此阳邪入里,故以发汗而示戒也。

少阴病,但厥无汗,而强发之,必动其血,未知从何道出,或从口鼻,或从目出者,是名下厥上竭,为难治。

【注】

此条申明强发少阴热邪之汗,则有动血之变也。少阴病脉细沉数,加之以厥,亦为热厥。阴本无汗,即使无汗,亦不宜发汗。若发其汗,是为强发少阴热邪之汗也。不当发而强发之,益助少阴之热,炎炎沸腾,必动其本经之血,或从口鼻,或从目出,是名下厥上竭。下厥者,少阴热厥于下也;上竭者,少阴血竭于上也,故为难治。

【集注】

张璐曰:强责少阴汗,而动其血,势必逆行而上出阳窍,以发汗皆阳药故也。

程应旄曰:五液皆主于肾,强发少阴之汗,周身之气皆逆,血随奔气之促逼而见,故不知从何道而出也。

沈明宗曰:少阴病但厥无汗,其病在里,当以四逆散,和阴散邪,其病自退,而厥自愈矣。岂可强发其汗耶!

魏荔彤曰:厥而有汗,乃内寒迫阳外亡之像,故为寒化。阴邪无汗而厥,则热邪伏于里而不外越,邪热内耗也,斯可议为热化阳邪无疑矣。

少阴病,咳而下利,谵语者,被火气劫故也,小便必难,以强责少阴汗也。

【注】

少阴属肾,主水者也。少阴受邪,不能主水,上攻则咳,下攻则利。邪从寒化,真武汤证也;邪从热化,猪苓汤证也。今被火气劫汗,则从热化而转属于胃,故发谵语;津液内竭,故小便难,是皆由强发少阴之汗故也。欲救其阴,白虎、猪苓二汤,择而用之可耳!

【集注】

方有执曰:强责,谓过求也。小便与汗,皆血液也。少阴少血,劫汗夺血,则小便为之涸竭,故难也。

少阴病,下利六、七日,咳而呕渴,心烦不得眠者,猪苓汤主之。

【注】

凡少阴下利清谷,咳呕不渴,属寒饮也。今少阴病六、七日,下利粘秽,咳而呕,渴烦不得眠,是少阴热饮为病也。饮热相抟,上攻则咳,中攻则呕,下攻则利;热耗津液,故渴;热扰于心,故烦不得眠。宜猪苓汤利水滋燥,饮热之证,皆可愈矣。

【集注】

赵嗣真曰:少阴咳而下利,呕渴心烦不眠,及厥阴下利欲饮水者,是皆传邪之热,脉必沉细数,故以黄连滑石等清利之。其少阴自利而渴,欲吐不吐,心中烦但欲寐,小便色白者,是本经阴邪之寒也,脉必沉微,故以附子、干姜温之。

汪琥曰:下利咳而呕渴,心烦不得眠,焉知非少阳、阳明之病?然少阳、阳明若见此证,为里实,脉必弦大而长,此病脉必微细,故知其为少阴之病无疑也。

林澜曰:下利则邪并于下矣,其呕而且咳何也?盖至六、七日渴而心烦不眠,则传邪之上客者又盛,渴则必恣饮,多饮必停水,是邪热既不能解,而水蓄之证复作也。热邪传陷之下利,非阴寒吐利并作之可比。呕而渴者,盖先呕后渴,为邪欲解,先渴后呕,多为水停,况又有水寒射肺为咳之可兼察乎?以是知必有挟饮于内耳。

沈明宗曰:黄连阿胶汤之心烦不得眠,较此条颇同而治异,何也?盖此条乃少阴风热,转入阳明而致下利,故以猪苓汤驱导水邪,还从膀胱而去,急救胃中津液为主;彼条之心烦不得眠而无下利,乃肾水枯少,故用黄连阿胶汤滋阴清火,急救肾阴为主也。

魏荔彤曰:咳而咽不痛,渴而口不渴,则知邪虽为传经而入之热,惟其有水饮相混,故热势不能甚肆。其猛烈虽上冲为咳呕,而不致咽痛,隔阻正律为口渴,而不致干燥,兼以心烦不得眠,于少阴但欲寐,阴证中见阳证,岂非传经之热兼水湿者乎?其所以不发黄者,以少阴病原有下利,湿不能留,热不能蓄故也。由此观之,热邪兼水饮昭然矣。

少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之。

【注】

凡少阴四逆,虽属阴盛不能外温,然亦有阳为阴郁,不得宣达而令四肢逆冷者,故有或咳、或悸、或小便不利,或腹中痛、泄利下重诸证也。今但四逆而无诸寒热证,是既无可温之寒,又无可下之热,惟宜疏畅其阳,故用四逆散主之。

【集注】

李中梓曰:按少阴用药,有阴阳之分,如阴寒而四逆者,非姜附不能疗此证,虽云四逆必不甚冷,或指头微温,或脉不沉微,乃阴中涵阳之证。惟气不宣通是以逆冷,故以柴胡凉表,芍药清中,此本肝胆之剂,而少阴用之者,为水木同源也。以枳实利七冲之门,以甘草和三焦之气,气机宣通,而四逆可痊矣。

程知曰:盖伤寒以阳为主,四逆有阴进之象,下之则阳益亏陷而不出。故经谓诸热邪传经至于手足逆冷最难辨认,谓为寒深于里,则无脉微欲绝之象;谓为热深于里,则无烦渴之证。盖只是热邪入结于里,而阳气不得顺行于四肢也。此证当用和解,不当用寒下,故经中用剂之轻少者,无如此方,则其轻缓解散之义可见矣。

程应旄曰:初得之四逆,固非热证,亦非深寒,咳悸而或小便不利,既似乎水蓄,腹痛泄利,又似乎寒凝,其中更兼下重一证,得毌气滞在趺阳,而经络失宣通也耶!

汪琥曰:四逆散,乃阳邪传变而入阴经,是解传经之邪,非治阴寒也。凡阳热之极,六脉细弱,语言轻微,神色懒静,手足清温,有似阴证,而大便结小便数,齿燥舌苔,其热已伏于内,必发热也。若用热药,则内热愈炽;用凉药,则热被寒束而不得散

。法惟宜和表解肌,疏通气血,而里热自除,此仲景四逆散所由设也。

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