方脉肿胀合参

《冯氏锦囊秘录》 冯楚瞻 清代 4.22千字

帝曰∶脉之应于寸口,如何而胀?伯曰∶其脉大坚以涩者,胀也。邪盛则大,邪实则坚,涩者,气血虚而不流利也。洪大之脉阴气必衰,坚强之脉胃气必损,故大坚以涩病当为胀。是以脾具坤静之德,而有干健之运,故能使心肺之阳降肝肾之阴升,而成天地之泰,是为平人。今也七情内伤,六淫外感,饮食失节,房劳致虚,脾土之阴受伤,转运之官失职,胃虽受谷,不能运化,是以心肺之阳不能降,肾肝之阴不能升,而成天地不交之否,清浊相混,隧道壅塞,郁而为热,热留为湿,湿热相生,遂成胀满,本无形之气为病,难作有形之症调理,有谓秋夏冬治之稍易,惟春最难者,以其木旺,而土受克,不能制水也。然轻者俱易,重者俱难,不独春也。名鼓者,以其中空外浮,取其象而名之也。更名蛊者,以其侵蚀之害,取其义而名之也。治者宜补其脾,又须养肺金以制木,使脾无贼邪之患,滋肾阴以制火,使肺得清化之令,脾肺肾之气交通则水谷自然克化,却碱味,断妄想,无有不安,医者急于取效,病者苦于胀满,喜行利药以求通快,不知觉得一日半日,其胀满病邪愈甚,而元气转伤矣。又有标实而本虚者,泻之不可,补之无功,极为危险,全在杜微防渐,标本得宜,使脾肾之元阳生发,而阴邪之凝滞释然矣。

水肿鼓胀,皆因脾虚所致,然水肿轻而鼓胀重,何也?水肿则饮食如常,鼓胀则饮食不及常也。先头足肿,后腹大者,水也、肿也。先腹大,后四肢肿者,气也、胀也。

治水肿则惟补脾导水而已,治鼓胀则补脾导水,兼以消谷,庶乎可也。虽然鼓胀有气血寒热四者之殊,多由怒气伤肝,木邪克土,所以脾病而不能运化水谷也。又要养肺金以制肝木,使脾无贼邪,则运化行而水谷消矣。以此观之,治鼓胀之法,必以补脾制肝,导水消谷为主,看所挟而兼用药,挟气则散气,挟血则破血,挟寒则温寒,挟热则清热,自无不愈,其有不可治者,此乃脾虚之极,为真脏病也。真脏病者,由真火不能生土耳,岂止脾脏而已哉。

人有行房,用力过度,则汗出于肾,《经》言汗出于肾,逢于风,内不得入于脏腑,外不得越于皮肤,客于玄府。行于皮肤,传于 肿,本之于肾,名曰风水,治宜滋肾散风,如四物汤加荆防羌柴防己之类。不可作脾虚湿肿,而用参术,及利水之药,愈使风邪内陷。

火性炎上,水性润下,消渴证不交,而火偏盛也。水气证不交,而水偏盛也。治之之法,在制其偏而使之相济,敌小火不能化大水,先必泻其水,后补其火,开鬼门是发汗,泻在表在上之水也,洁净府,谓利小便,泻在里在下之水也。水势既减,然后用暖药以补元气,此治实治热之次第也。若不明虚实寒热,专守下则胀已之一法,虽得稍宽于一时,真气愈衰,未几而肿胀再作,遂致不救矣。故涉虚者,温补脾肾,如肾气丸之类,补中微泻,使其渐次康复,然王道无近功,必以缓取效。古今明医,岂不知克伐之功速,而旷日持久,亦以中气既衰,恐蹈虚虚之祸耳。中满者,其症悉与鼓胀水肿无异,何故属之气虚?气虚者,肾中之火气虚也。中满者,中空似鼓,虚满而非实满也。

《经》曰∶诸湿肿满,皆属于脾,又曰∶其本在肾,其末在肺,皆聚水也。诸经虽皆有肿胀,无不由于脾肺肾者,盖脾土主营运,肺金主气化,肾水主五液,凡五气所化之液,悉属于肾。五液所行之气,悉属于肺,转输二脏,以制水生金者,悉属于脾,若脾不能散胃之水精于肺,而病于中,肺不得通胃之水道于膀胱,而病于上,肾不能司胃之关门时其输泄,而病于下,是以胃土不能制肾水,水逆而上行,传入于肺,故水虽制于脾,而实主于肾,盖肾本水脏,而无阳生气所由出。若肾中阳虚,则命门火衰,既不能自制阴寒,又不能温养脾土,阴阳不得其正,则化而为邪也。治者惟知泄水,而不知益胃,或知益胃,而不知温肾,故多下之,强令水出,不根据天度流转,故胃气愈虚,肾阳愈损,则发而不能制也。莫若行其所无事,则为上计,何举手便用《内经》?去菀陈,开鬼门,洁净府,如舟车丸禹功散之类。若真知为水湿之气客于中焦,侵于皮肤,如水晶之光亮,手按之随起者,以前药一服而退。若久病大病后,或伤寒疟痢后,女人产后,小儿痘后,与夫元气素弱者,概以前法施之,脾气愈泄愈虚,不可复救矣。

故治肿者,先以脾土为主,须补中益气,或六君子汤温补之,再以金匮肾气丸补土以母,俾脾强土旺,则能散精于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行矣。或者疑谓喘胀水满,又加纯补之剂,恐益胀满,必须补药中,加行气利水之品,此论似得病情,终非纳气藏源至理。盖肺气既虚,不可复行其气,肾水已衰,不可复利其水,纯补之剧,初时似觉不快,过时药力得行,则气归者自归,而行者自行,如土之在雨中,则为泥,得和风暖日,则湿去而阳和自得,万物生长矣。

东垣曰∶中满治法,当开鬼门,洁净府,泻之于内,谓脾胃有病,令上下分消其湿,下焦如读,气血自然分化,或如大实大满,大小便不利者,从权以寒热药下之,此以论治有余之症也。至于补肾以治肿,其说难明,盖禹之治水,行其所无事也。若一事疏凿,则失之矣。今人之治水者,牵牛、大戟,粗工之小智,正禹之所恶也。间有五苓、五皮者,以为中正,亦转利转虚,肾气愈衰,而愈不能推送矣。故须用补肾,《经》曰∶肾开窍于二阴,肾气化则二阴通,二阴闭则胃填胀。肾者胃之关,关门不利,故水聚而从其类也。《经》又曰∶肾主下焦,三焦者,决读之官,水道出焉。膀胱者,州都之宫,津液藏焉。必待三焦之火化,始能出焉。其三焦之经,在上者,布膻中,散落心包,在下者,出于委阳,上络膀胱,上佐天道之施化,下佐地道之发生,与手厥阴为表里,以应诸经之使者也。是故肾虚者,下焦之火虚也。虽小便之清长,必由于肺金之输化,然膀胱之气旺,始能吸胸中之气以下行,但肾与膀胱为表里,膀胱之失运化,必由肾气之衰微,故始因火小不能化水,后则水大火不能化矣。《经》曰∶三焦病者,气满,小腹光坚,不得小便,溢则水留而为胀,仲景金匮肾气丸补而不滞,通而不泄,诚治肿之神矣。

有一身之间,惟面与足浮肿,早则面甚,晚则脚甚。《经》云,面肿为风,脚肿为水,乃风热所致也。虽然病后元气未复者,每多见此,盖由真气根本不固,故日中行坐,则气坠下面,晚脚肿,夜中睡卧,则气升浮,而早面浮,若概作风湿治之,益虚其虚,故以治不足之法,治有余则可,治有余之法,治不足则不可。

凡有 瘕积块痞块,即是胀病之根,日渐月积,腹大如箕,若抱瓮然,是名单腹胀,不似水气散于皮肤面目四肢也。缘中州之地久窒,其四运之轴清者不升,浊者不降,互相结聚,牢不可破,实因脾土之衰微,而藏气之司失职,盖人之有身,赖中央以运四旁,今中央既竭,焉有精华四达,故憔悴枯槁,中腹如鼓,昧者猛用劫夺之药,暂消而复肿愈甚,疑其何物邪气若此之盛,岂知猛药所攻,即以此身之元气,转与此身为难首,实如驱良民为寇也。明乎此则有培养一法。补益元气是也。则有招纳一法,脾虚下陷者,升举阳气,肾虚上浮者,纳气归源是也。则有解散一法,开鬼门洁净府是也。三者具不言泻,而泻在其中矣。

有气血郁而停滞,久之而血痹不行,湿热生虫,腹形充大,中实有物,名之为蛊,非如鼓胀腹皮绷急,而属于气,中空无物也,亦宜详辨。妇人有水分与血分之殊,心胸坚大,而病发于上,先病水胀,而后经断,谓之水分,血结胞门,而病发于下,先因经断,而后水胀,谓之血分,水肿皆起于房劳过度,先自胫肿后腹大,按之随手而起者,水也。单腹胀乃脾虚之甚,必大剂参术桂附,下元虚寒者,金匮肾气丸料,大剂作汤,初服必胀闷难当,久则正气旺,而得健运,胀消矣。乃《内经》塞因塞用之法,少用则滋壅于上,多服则峻补于下,盖中州虚乏壅滞,必赖大补而流通其气。

《经》言∶营气循脉,卫气逆为脉胀,卫气既逆,乃循分肉之间,而为肤胀,故人身以气为主,失其和则为邪气,得其平则为正气,正气者,即真气也。元气也。一息不运,则机缄穷,一毫不续,则霄壤判,然气主于肺,肺为诸气之司,生于胃,胃为化源之所,原于肾,肾为根本之地,故气虚。补虚者,定法也。气无补法者,俗论也。如痞闷壅塞,似难于补,不知正虚不补,邪由何行?然有补之而不效者,未知补之法也。凡一切气上,但知求于脾肺,而不求之肾耳。盖肾间动气,为五脏六腑之本,十二经络之根,呼吸之门,三焦之原,人或房劳不节,或思虑太过,皆能伤肾,故曰∶思之为害甚于欲,肾既有伤,气无管束,遂多郁滞,肺出气也。肾纳气也。肾虚不能纳气,则气上而不下,是肺病而实肾病也。子病累及于母,治之者,无徒事于肺,当以补肾为本,补肾之要,尤在纳气为主,纳气之法,导火归之而已,盖火为气之根也。

《经》曰∶浊气在上,则生 胀,故鼓胀者,虽脾胃病,其原则气由于肾,盖脾为阴中至阴为不迁之位,天为阳,火也。地为阴,水也。在人则为脾,同阴水之化,若中气充足,则元阳健运,否则阳气不能运化精微,聚而不改,为胀为满,宜入温补之剂,长养胃中生发之气,上行清道,浊阴自降,胀满自愈,倘以分消为事,图宽快于一时,则脾气因分消而愈虚,运化因愈虚而愈难,此治脾胃之论也。而未及于肾,夫肾虽为水脏,而命门之相火寄焉。命门之火衰,则真阳微而脾土弱,胀满生焉。《经》云∶脏寒生满病,故欲补土者,尤莫如补肾中之真火,火旺则土强,而胀自愈,至于开鬼门,洁净府,乃治外感有形之实症,而非治内伤无形之气病也。

水肿者,脾病也。出于肺,而本于肾。三经之寒气为病,而实原于三焦之气不化,闭而不行,留溢为肿,脾制水者也。土受邪,则水反侮之,肺生水者也。金气病,则水不能输,然其本更在于肾,肾虽水脏,实元阳生气所由出也。若肾中之阳虚,则命门火衰,何能温养脾胃,是以阴寒上乘,至阴益困,不能为之健运矣。要知气即火也,阳也。精即水也,阴也,阳旺则化精而为气,阳衰则不能化,而水即为邪,火衰则不能化水,水盛则火不能化阴,不从阳而精气皆可化为水也。故水肿之水,实无水也。本于气之所化,真气旺,则水即为气,真气衰,则气即化水,因脾肺肾真元之气先亏而致之,盖肾居下焦属水,统摄阴液,为水之本,脾居中焦属土,合肌肉为水之堤防,主化谷生津,以灌溉诸经,肺居上焦属金,为水之化源,行荣卫而主治节,以通调水道,人或劳倦房室,以伤其脏,则在肾不能统摄宣通而停蓄矣。在脾不能堤防灌溉而泛滥矣。在肺不能生化通调而壅闭矣。三焦之气闭塞,决读之官郁遏,水道不通,津液亦闭,血脉不流,尽化为水,水因气闭,气因水壅,肿病日甚,观此则知得之于脾肺肾三经,更本于气也、火也,明矣。故《经》曰∶三阴结谓之水,三阴结者,谓脾肺之脉俱寒结也,脾肺寒结,则气化为水矣。所以金匮肾气,内用桂附,以运动其枢机,则水自下,非若五苓之专于行水为事也。

凡治肿胀,其阴阳虚实,不可不辨,大抵阳证必热,热者多实,阴证必寒,寒者多虚,先胀于内,而后肿于外者,为实,先肿于外,而后胀于里者,为虚。小便黄赤,大便秘结,为实,小便清白,大便溏泄,为虚,滑数有力为实,弦浮微细为虚,色红气粗为实,色悴声短为虚。凡诸实症,或六淫外客,或饮食内伤,阳邪急速,其至必暴,每成于数日之间。若是虚证,或情志多劳,或酒色过度,日积月累,其来有渐,每成于经月之后,然治实颇易,理虚恒难,虚人气胀者,脾虚不能运气也。虚人水肿者,土虚不能制水也。水虽制于脾,实则统于肾,肾本水脏,而元阳寓焉。命门火衰,既不能自制阴寒,又不能温养脾土,则阴不从阳,而精化为水,故肾之真阳盛,则水皆内附,而与肾气同其收藏矣。水肿之症,多属火衰也。丹溪以为湿热,养肺金以制水,使脾无贼邪之患,滋肾水以制火,使肺得清化之权,夫制火固可保金,独不虑其害土乎?惟属热者宜之,若阳虚者,岂不益其病哉!

又有妇人内有积聚,似水胀而非水胀。《经》曰∶石瘕生于胞中,寒气客于子门,子门闭塞,气不得通,恶血当泻不泻,血以留止,日以益大,状如怀子,月事不以时下者,可导而下,若寒气客于肠外,与卫气相搏,气不得荣,因有所系,癖而内着,息肉乃生,大如鸡卵,稍以益大,如怀子状,按之则坚,推之则移,月事以时下,此肠覃也。

凡水道不利,而成肿满,盖不以清肺为急,盖膀胱之精液,必待肺气之降下而输化,曷不观之禽畜,有肺者有尿,无肺者无尿,此其义也。

凡鼓胀朝宽暮急者,血虚。暮宽朝急者气虚,终日急者,气血皆虚。如因有故,蓄血而腹胀者,宜下死血。如因食积腹胀者,宜木香、槟榔、浓朴、香附之类消之。如因外寒郁内热而腹胀者,宜桂枝、麻黄温散之。总实者下之、消之,次补之。虚者补之、升之,以补为要。若脉沉忽大出者,死。腹胀寒热如疟者,死。腹胀便血,脉大时绝者,死。遍身通红不治。腹胀身热者,死。泻后腹胀,而有青筋者,死。大便滑泄,水肿不消者,死。脉实大者可治,虚微者,难治。

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