论结胸证治十条

《伤寒贯珠集》 尤在泾 2.48千字

太阳病.脉浮而动数.浮则为风.数则为热.动则为痛.数则为虚.头痛发热.微盗汗出.而反恶寒者.表未解也.医反下之.动数变迟.膈内拒痛.胃中空虚.客气动膈.短气躁烦.心中懊.阳气内陷.心下因硬.则为结胸.大陷胸汤主之.若不结胸.但头汗出.余无汗.剂颈而还.

小便不利.身必发黄也.

脉浮动数.皆阳也.故为风为热为痛.而数则有正为邪迫.失其常度之象.故亦为虚.头痛发热.微盗汗出.而复恶寒.为邪气在表.法当发散.而反下之.正气则虚.邪气乃陷.动数变迟者.邪自表而入里.则脉亦去阳而之阴也.膈内拒痛者.邪欲入而正拒之.正邪相击则为痛也.

胃中空虚.客气动膈者.胃气因下而里虚.客气乘虚而动膈也.短气躁烦.心中懊 者.膈中之饮.为邪所动.气乃不舒.而神明不宁也.

由是阳邪内陷.与饮相结.痞硬不消.而结胸之病成矣.大陷胸汤则正治阳邪内结胸中之药也.若其不结胸者.热气散漫.既不能从汗而外泄.亦不得从溺而下出.蒸郁不解.浸淫肌体.势必发黄也.

大陷胸汤方

大黄(六两) 芒硝(一升) 甘遂(一钱匕)

上三味.水六升.先煮大黄取二升.去滓.纳芒硝.煮一二沸.纳甘遂末.温服一升.得快利.止后服.

按大陷胸与大承气.其用有心下与胃中之分.以愚观之.仲景所云心下者.正胃之谓.所云胃中者.正大小肠之谓也.胃为都会.水谷并居.清浊未分.邪气入之.夹痰杂食.相结不解.则成结胸.大小肠者.精华已去.糟粕独居.邪气入之.但与秽物结成燥粪而已.大承气专主肠中燥粪.大陷胸并主心下水食.

燥粪在肠.必藉推逐之力.故须枳、朴.水食在胃.必兼破饮之长.故用甘遂.且大承气先煮枳、朴.而后纳大黄.大陷胸先煮大黄.而后纳诸药.夫治上者制宜缓.治下者制宜急.而大黄生则行速.熟则行迟.盖即一物.而其用又有不同如此.

伤寒六七日.结胸热实.脉沉而紧.心下痛.按之石硬者.大陷胸汤主之.

邪气内结.既热且实脉复沉紧有似大承气证.然结在心下而不在腹中.虽接之石硬而痛.亦是水食互结.与阳明之燥粪不同.故宜甘遂之破饮.而不宜枳、朴之散气.如上条之说也.

伤寒十余日.热结在里.复往来寒热者.与大柴胡汤.但结胸无大热者.此为水结在胸胁也.但头微汗出者.大陷胸汤主之.

热结在里.而复往来寒热.是谓表里俱实.不得以十余日之久.而独治其里也.故宜大柴胡表里两解之法.若但结胸而无大热.如口燥渴心烦等证者.此为水饮结在胸胁之间.所谓水结胸者是也.盖邪气入里.必挟身中所有.以为根据附之地.是以在肠胃则结于糟粕.在胸膈则结于水饮.

各随其所有而为病耳.水结在胸.而但头汗出者.邪膈于上而气不下通也.故与大陷胸汤.以破饮而散结.

太阳病.重发汗.而复下之.不大便五六日.舌上燥而渴.日晡所小有潮热.从心下至少腹.

硬满而痛不可近者.大陷胸汤主之.

汗下之后.津液重伤.邪气内结.不大便五六日.舌上燥而渴.日晡所小有潮热.皆阳明胃热之征也.从心下至少腹.硬满而痛不可近.则不特征诸兆.抑且显诸形矣.乃不用大承气而用大陷胸者.

亦以水食互结.且虽至少腹.而未离心下故也.不然.下证悉具.下药已行.何以不臣枳、朴而臣甘遂哉.结胸者.项亦强.如柔 状.下之则和.宜大陷胸丸.

病之状.颈项强直.结胸之甚者.热与饮结.胸膈紧贯.上连于项.但能仰而不能俯.亦如病之状也.曰柔而不曰刚者.以阳气内陷者.必不能外闭.而汗常自出耳.是宜下其胸中结聚之实.则强者得和而愈.然胸中盛满之邪.固非小陷胸所能去.而水热互结之实.亦非承气汤所可治.故与葶苈之苦.甘遂之辛.以破结饮而泄气闭.杏仁之辛.白蜜之甘.以缓下趋之势.而去上膈之邪.其芒硝、大黄.则资其软坚荡实之能.

大陷胸丸方

大黄(半斤) 葶苈(半斤) 芒硝(半斤) 杏仁(半升去皮尖熬)

上四味.捣筛二味.纳杏仁、芒硝.合研如脂.和散.取如弹丸一枚.别捣甘遂末一钱匕.白蜜二合.水二升.煮取一升.温顿服之.一宿乃下.如不下.更服.取下为效.禁如药法.

按汤者荡也.荡涤邪秽.欲使其净尽也.丸者缓也.和理脏腑.不欲其速下也.大陷胸丸以荡涤之体.为和缓之用.盖以其邪结在胸.而至如柔 状.则非峻药不能逐之.而又不可以急剂一下而尽.故变汤为丸.煮而并渣服之.乃峻药缓用之法.峻则能胜破坚荡实之任.缓则能尽际上迄下之邪也.

小结胸病.正在心下.按之则痛.脉浮滑者.小陷胸汤主之.

胸中结邪.视结胸较轻者.为小结胸.其证正在心下.按之则痛.不似结胸之心下至少腹硬满.而痛不可近也.其脉浮滑.不似结胸之脉沉而紧也.是以黄连之下热.轻于大黄、半夏之破饮.

缓于甘遂、栝蒌之润利.和于芒硝.而其蠲除胸中结邪之意.则又无不同也.故曰小陷胸汤.

小陷胸汤方

黄连(一两) 半夏(半升洗) 栝蒌实(大者一枚)

上三味.以水六升.先煮栝蒌实.取三升.去滓.纳诸药.煮取二升.去滓.分温三服.

病在阳.应以汗解之.反以冷水 之.若灌之.其热被劫不得去.弥更益烦.肉上粟起.意欲饮水.反不渴者.服文蛤散.若不瘥者.与五苓散.寒实结胸无热证者.与三物小陷胸汤.白散亦可服.

病在阳者.邪在表也.当以药取汗.而反以冷水 之.或灌濯之.其热得寒被劫而又不得竟去.于是热伏水内.而弥更益烦.水居热外.而肉上粟起.而其所以为热.亦非甚深而极盛也.故意欲饮水.而口反不渴.文蛤咸寒而性燥.能去表间水热互结之气.若服之而不瘥者.其热渐深.而内传入本也.五苓散辛散而淡渗.能去膀胱与水相得之热.若其外不郁于皮肤.内不传于膀胱.

则水寒之气.必结于胸中.而成寒实结胸.寒实者.寒邪成实.与结胸热实者不同.审无口燥渴烦等证见者.当与三物白散温下之剂.以散寒而除实也.本文小陷胸汤及亦可服七字.疑衍.盖未有寒热而仍用黄连、栝蒌者.或久而变热者.则亦可与服之耳.

文蛤散方

文蛤五两为散.以沸汤和一钱匕服.汤用五合.

三物白散方

桔梗(三分) 贝母(三分) 巴豆(一分去皮心熬黑)

上三味为末.纳巴豆.更于臼中杵之.以白饮和服.强人半钱匕.羸者减之.病在膈上必吐.

在膈下必利.不利.进热粥一杯.利过不止.进冷粥一杯.身热皮粟不解.欲引衣自覆者.若以水之洗之.益令热劫不得出.当汗而不汗则烦.假令汗出已.腹中痛.与芍药三两.如上法.

太阳少阳并病.而反下之.成结胸.心下硬.下利不止.水浆不下.其人心烦.

太阳病未罢而并于少阳.法当和散.如柴胡加桂枝之例.而反下之.阳邪内陷.则成结胸.亦如太阳及少阳误下之例也.但邪既上结.则当不复下注.乃结胸心下硬.而又下利不止者.邪气甚盛.而淫溢上下也.于是胃气失其和.而水浆不下.邪气乱其心.而烦扰不宁.所以然者.太少二阳之热.并而入里.充斥三焦心胃之间.故其为病.较诸结胸有独甚焉.仲景不出治法者.非以其盛而不可制耶.

结胸证.其脉浮大者.不可下.下之则死.

结胸证.原有可下之例.如大陷胸汤及丸诸法是也.若其脉浮大者.心下虽结而表邪犹盛.

则不可迳与下法.下之则脏气重伤.邪气复入.既不能受.又不可制.则难为生矣.故曰下之则死.

结胸证悉具.烦躁者死.下利者亦死.

伤寒邪欲入而烦躁者.正气与邪争也.邪既结而烦躁者.正气不胜.而将欲散乱也.结胸证悉具.谓脉沉紧.心下痛.按之石硬.及不大便.舌上燥而渴.日晡所潮热.如上文所云是也.而又烦躁不宁.则邪结甚深.而正虚欲散.或下利者.是邪气淫溢.际上极下.所谓病胜脏者也.虽欲不死.其可得乎.

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