阳明可下不可下之辨十五条

《伤寒贯珠集》 尤在泾 2.94千字

阳明病.脉迟.虽汗出不恶寒者.其身必重.短气.腹满而喘.有潮热者.此外欲解.可攻里也.手足 然而汗出者.此大便已硬也.大承气汤主之.若汗多.微发热恶寒者.外未解也.其热不潮.未可与承气汤.若腹大满不通者.可与小承气汤微和胃气.勿令大泄下.

伤寒以身热恶寒为在表.身热不恶寒为在里.而阳明病无表证者.可下.有表证者.则不可下.此汗出不恶寒.身重短气.腹满而喘.潮热.皆里证也.脉虽迟.犹可攻之.以腹满便闭.里气不行.故脉为之濡滞不利.非可比于迟则为寒之例也.若手足 然汗出者.阳明热甚.大便已硬.

欲攻其病.非大承气不为功矣.若汗多.微发热.恶寒.则表犹未解.其热不潮.则里亦未实.岂可漫与大承气.遗其表而攻其里哉.

即腹大满不通.而急欲攻之者.亦宜与小承气微和胃气.而不可以大承气大泄大下.恐里虚邪陷.变证百出.则难挽救矣.以下七条.于可攻证而更审其小便之多少.大便之溏硬.脉之实与不实.经之过与不过.热之潮与不潮.而后从而治之.故知下法不可不慎也.

阳明病.潮热.大便微硬者.可与大承气汤.不硬者.不可与之.若不大便六七日.恐有燥屎.欲知之法.少与小承气汤.汤入腹中转失气者.此有燥屎.可攻之.若不转失气者.此但初头硬.后必溏.不可攻之.攻之必胀满不能食也.欲饮水者.与水则哕.其后发热者.必大便复硬而少也.以小承气汤和之.不转失气者.慎不可攻也.

阳明病有潮热者.为胃实.热不潮者.为胃未实.而大承气汤.有燥屎者.可与.初硬后溏者.则不可与.故欲与大承气.必先与小承气.恐胃无燥屎.邪气未聚.攻之则病未必去.而正已大伤也.服汤后转失气者.便坚药缓.屎未能出.而气先下趋也.故可更以大承气攻之.不转失气者.胃未及实.但初头硬后必溏.虽小承气已过其病.况可以大承气攻之哉.胃虚无气.胀满不食.所必至矣.又阳明病能饮水者为实.不能饮水者为虚.如虽欲饮.而与水则哕.所谓胃中虚冷.欲饮水者.与水则哕也.其后却发热者.知热气还入于胃.则大便硬.而病从虚冷所变.故虽硬而仍少也.亦不可与大承气汤.但与小承气微和胃气而已.盖大承气为下药之峻剂.仲景恐人不当下而误下.或虽当下而过下.故反复辨论如此.而又申之曰.不转失气者.慎不可攻也.呜呼.仁人之心.可谓至矣.

阳明病.下之.心中懊 而烦.胃中有燥屎者.可攻.腹微满.初头硬.后必溏.不可攻之.若有燥屎者.宜大承气汤.

阳明下后.心中懊 而烦.胃中有燥屎者.与阳明下后.心中懊 .饥不能食者有别矣.彼为邪扰于上.此为热实于中也.热实则可攻.故宜大承气.若腹微满.初头硬.后必溏者.热而不实.邪未及结.则不可攻.攻之必胀满不能食也.

阳明病.谵语.发潮热.脉滑而疾者.小承气汤主之.因与承气汤一升.腹中转失气者.更服一升.若不转失气.勿更与之.明日不大便.脉反微涩者.里虚也.为难治.不可更与承气汤也.

谵语发潮热.胃实之征也.脉滑而疾.则与滑而实者差异矣.故不与大承气.而与小承气也.若服一升而转失气者.知有燥屎在胃中.可更服一升.若不转失气者.此必初硬后溏.不可更与服之.一如前二条之意也.乃明日不大便.而脉反微涩.则邪气未去.而正气先衰.补则碍邪.

攻则伤正.故曰难治.便虽未通.岂可更以承气攻之哉.

得病二三日.脉弱.无太阳柴胡证.烦躁.心下硬.至四五日.虽能食.以小承气汤少少与微和之.令小安.至六日.与承气汤一升.若不大便六七日.小便少者.虽不能食.但初头硬.后必溏.未定成硬.攻之必溏.须小便利.屎定硬.乃可攻之.宜大承气汤.

伤寒能食者.为胃热而不实.不能食者.为胃热而实.而胃实之证.小便数者.可攻.小便少者.则不可攻.得病二三日.脉不浮而弱.而又无太阳柴胡之证.知其病独在阳明之表也.烦躁心下硬.至四五日不解.则里证复具.故虽能食.亦必以小承气微和胃气.至六日.热渐成实.当更与大承气一升.以尽其病也.若不大便六七日.于法当下.而小便少者.则水谷不分.知其初硬后溏.然虽不能食.亦不可便与攻法.须俟其小便利.屎硬.然后以大承气与之.夫不大便而津液竭者.不可下.须俟其津液还入胃中.而大便自行.不大便而小便少者.亦不可下.必俟其津液遍渗水道.而后可与下法.

盖津液已竭而强攻之.则正虚不复.大便未硬而辄攻之.则邪去不尽.学人不可不审.而轻用下药也.

伤寒不大便六七日.头痛有热者.与承气汤.其小便清者.知不在里.仍在表也.当须发汗.若头痛者.必衄.宜桂枝汤.

太阳风寒外束.令人头痛.阳明热气上冲.亦令人头痛.伤寒不大便六七日.头痛有热证者.

知其热盛于里.而气蒸于上.非风寒在表之谓矣.故可与承气汤下之.然热盛于里者.其小便必短赤.若小便清者.知其热不在于里.而仍在于表.当以桂枝汤发其汗.而不可以承气汤攻其里也.

若头痛不除者.热留于经.必发鼻衄.宜桂枝汤四字.疑在当须发汗句下.此条从太阳篇中移入.

汗出谵语者.以有燥屎在胃中.此为风也.须下之.过经乃可下之.下之若早.语言必乱.以表虚里实故也.下之则愈.宜大承气汤.

汗出谵语.谓风未去表.而胃已成实也.故曰、有燥屎在胃中.又曰、此为风也.须下之.过经乃可下之.见胃实须下.而风未去表.则必过经而后可下.不然.表间邪气.又将入里.胃益增热.而语言错乱矣.表虚里实.即表和里病之意.言邪气入而并于里也.外台云、里病表和.下之则愈.汗之则死.故宜大承气以下里实.

阳明病.不能食.攻其热.必哕.所以然者.胃中虚冷故也.以其人本虚.故攻其热必哕.

天之邪气.中人则同.而人之脏气.虚实则不同.此下三条.乃为阳明病之中虚不足者设也.

阳明病当攻其热.而胃中虚冷不能食者.则不可攻其热.攻之则中寒益甚.而气乃上逆.故必作哕.哕、呃逆也.以下不可攻之证.凡七条.

伤寒呕多.虽有阳明证.不可攻之.

夫阳明病.心下硬满者.不可攻之.攻之利遂不止者.死.利止者.愈.

阳明病.面合赤色.不可攻之.攻之必发热色黄.小便不利.

阳明虽有可下之例.然必表证全无.而热结在肠中者.方可攻之.若呕多者.邪在膈也.心下硬满者.邪未下于胃也.面合赤色者.邪气怫郁在表也.故皆不可攻之.攻之则里虚而热入.

其淫溢于下者.则下利不止.其蓄聚于中者.则发热色黄.小便不利.其或幸而不死者.邪气竟从下夺而愈耳.然亦难矣.

阳明病.脉迟.食难用饱.饱则微烦.头眩.必小便难.此欲作谷疸.虽下之.腹满如故.所以然者.

脉迟故也.脉迟者.气弱而行不利也.气弱不行.则谷化不速.谷化不速.则谷气郁而生热.其热上冲.则作头眩.气上冲者不下走.则小便难.而热之郁于中者.不得下行浊道.必将蒸积为黄.故曰欲作谷疸.然以谷气郁而成热.而非胃有实热.故虽下之.而腹满不去.不得与脉数胃实者同论也.

阳明病.本自汗出.医更重发汗.病已瘥.尚微烦不了了者.此大便必硬故也.以亡津液.胃中干燥.故令大便硬.当问其小便日几行.若本小便日三四行.今日再行.故知大便不久出.今为小便数少.以津液当还入胃中.故知不久必大便也.

阳明病不大便.有热结与津竭两端.热结者.可以寒下.可以咸软.津竭者.必津回燥释.而后便可行也.兹已汗复汗.重亡津液.胃燥便硬.是当求之津液.而不可复行攻逐矣.小便本多而今数少.则肺中所有之水精.不直输于膀胱.而还入于胃府.于是燥者得润.硬者得软.结者得通.故曰不久必大便出.而不可攻之意.隐然言外矣.

阳明病.自汗出.若发汗.小便自利者.此为津液内竭.虽硬.不可攻之.当须自欲大便.宜蜜煎导而通之.若土瓜根及大猪胆汁.皆可为导.

前条汗多复汗.亡津液大便硬者.已示不可攻之意.谓须其津液还入胃中.而大便自行.此条复申不可攻之戒.而出蜜煎等润导之法.何虑之周而法之备也.总之、津液内竭之人.其不欲大便者.静以需之.其自欲大便者.则因而导之.仲景成法.后人可以守之而无变也.

蜜煎导方

蜜七合.一味.内铜器中.微火煎之.稍凝似饧状.搅之.勿令焦着.欲可丸.并手捻作挺.

令头锐.大如指.长二寸许.当热时急作.冷则硬.以内谷道中.以手急抱.欲大便时.乃去之.

猪胆汁方

大猪胆一枚.泻汁.和醋少许.以灌谷道中.如一食顷.当大便出.

趺阳脉浮而涩.浮则胃气强.涩则小便数.浮涩相抟.大便则艰.其脾为约.麻仁丸主之.

浮者阳气多.涩者阴气少.而趺阳见之.是为胃强而脾弱.约、约束也.犹弱者受强之约束.

而气馁不用也.脾不用而胃独行.则水液并趋一处.而大便失其润矣.大黄、枳实、浓朴.所以泻令胃弱.麻仁、杏仁、芍药.所以滋令脾浓.用蜜丸者.恐速下而伤其脾也.盖即取前条润导之意.

而少加之力.亦伤寒下药之变法也.

麻仁丸方

麻仁(二升) 芍药(半升) 枳实(半升) 大黄(一斤) 杏仁(一升) 浓朴(一尺炙去皮)

上六味.为末.炼蜜为丸桐子大.饮服十丸.日三服.渐加以知为度.

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