辨少阴病脉证篇

补曰：少阴一经，水火阴阳之故，不易知也，今特分合详言如下。

足少阴肾经，肾形如豆，居背脊十四椎下，左右各一枚，中有油膜一条，是为肾系，贯于脊中，以通髓道，名曰命门，为人身生气之根。肾属坎水之阴，其系则坎水中之一阳从此系生出膜网周于上下，名曰三焦，故《内经》曰肾合三焦，三焦根于肾系，生出油网，连接大肠之前，膀胱之后，中间一个夹室，是为胞宫，道家谓之丹田，与膀胱只隔一层，膀胱者为肾行水之府也，故《内经》又曰肾合膀胱。西医言人饮水从胃散出，走油膜，历肾中，两肾将水滴沥，然后从油膜入下焦，以渗入膀胱，此膀胱所以为肾之阴府也。又赖三焦为肾之阳府，阴阳相交，合为坎中满之象，而气生焉，故《内经》云肾生气。西洋有人身气管图，从鼻入肺过心，循背脊入肾而下分细管，以入腹，又图前面亦有气管，惟脐旁者最大，西洋所图，不知前后管各有不同，后面是吸入之气管，前面是呼出之气管，循环一周，《内经》所以有任督之分。凡人张口能出气而不能入气，即知呼吸有前后之异矣。《内经》又云：生气通天，盖人鼻孔，所吸者天阳也，吸天阳入肺，历心，又引心火从背后气管而至于胞中，膀胱与胞相连，胞中之阳热遂熏蒸膀胱之水，化而为气，余沥则泄为小便膀胱，如釜中着水，胞中如灶底添薪，蒸水为气，透出膀胱，亦归胞中，故胞宫又名气海，此气然后循脐旁之气街穴，上胸膈而出于肺，是为呼出之气，卫皮毛，温肢体，出声音，充脏腑，只此一气而已矣。气出口鼻，又化津液，盖气本水中阳气所化，遇阴则复化为水，人身肺为清金，气上则化津，如西洋化学所谓天阳上升，至冷际则复下化为雨露也。

手少阴心经心体上圆下尖，形如牛心，其上周围有夹膜膏油包裹，即包络也。包络上为心系，连于肺系，皆着于颈下，其系之膜网遂循腔子而至胸肋尽处，则为膈，膈下为中焦之膜油，又下则为下焦矣。心中脉管通于上下内外者，皆是从包络之膜油而行达也。西医言心空如囊，有两房，左房递血出，行周于身则血变紫色，名为炭气，复返于肺，得出气吹之，紫色退而还为赤血，乃从心右房以入。其左右开阖起落不休，则周身之脉应之而动。《医林改错》妄言脉是气管，谓气方能动，然使脉果是气管，则当与呼吸相应，何以一呼脉两跳，一吸脉两跳，显与气之出入相违，则脉为血管无疑。《难经》云：脉为血府，《内经》云心之合脉也，与西医之说皆合。惟西医知血生于心，出则名血管，不名为脉。且心之何以能生血，则西医不知也。善夫，《内经》之言曰：南方生热，热生火，火生苦，苦生心，心生血，在天为热，在地为火，在脏为心，在色为赤，此数句，将心之生血发明无遗。盖心在五行，秉火气以为体者也，于卦为离，离火之色正赤，故心火化液，则为赤血。离中含阴，故心亦阳中有阴，乃化为血。此阴字是指阴液，乃人之津入胃中化谷，取出汁液，从胃络上行于肺，其色尚白，妇人之乳汁即此上行于肺之汁液也。又上交于心，则得心火之化而变赤色，是为血，故妇人乳子则血少而经不行，即知汁液奉心乃化为血也。《灵枢》云：中焦泌糟粕，蒸津液，化其精微上注于肺脉，乃化为血，此液上入于心，即离中之阴也，阴得阳化而为血，血虽火体而仍属阴分，其理明矣。

合心肾论之曰，心主血脉，肾主元气，血为营，营行脉中，气为卫，卫行脉外，西洋医谓回血管至肺，复入心，即《内》、《难经》所谓人一呼脉行三寸，一吸脉行三寸，昼夜一万三千五百息，脉行五十度周于身，复会于手太阴肺，是其义也。卫气则昼行于阳二十五度，则人醒，夜行于阴二十五度，则人寐，平旦行尽，则卫气与营血大会于手太阴肺。营以为守，卫以为御，营统于肝，卫统于肺，而其根则皆在心肾也。《内经》云肾藏精，然精虽以肾为主，而实则合心血之所化也。《内经》云女子二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下；男子二八而天癸至，精气溢泄。天癸者，天一坎中之阳气，从命门下至胞宫，则化为水，名曰天癸，是督脉所发，乃先天阳气至于胞宫也。阳至则阴应之胸前。任脉与太冲脉皆司后天之阴血，导心血下入胞中，与天癸之水相合。女子属阴，以血为主，则气从血化，天癸之水皆变为赤色，阴之道主下行，是为月信。男子属阳，以气为主，则血从气化，血皆变为水之色，是之谓精，精非清水极稠浓者，以其中含血质也。阳之道主上行，是生髭须，其精之内敛者则返至肾系，入于脊中，是生骨髓，上至于脑而为髓海。脑开七窍，与天气通，故脑髓者，又人身元气所宰矣。《内经》又曰：心藏神，然神虽以心为主，而实合髓以为用者也。西洋医言人知觉运动皆脑髓筋用事，心是顽物，不主知觉，其说非也。西医知脑髓筋通于心而不知心能用髓，髓不能用心，髓是坎水之精所化。髓通于心，合为离火，中含一阴之象，惟其阴精内含，阳精外越，所以心火光明，烛照事物而神出焉。即如读文字，久犹记忆，其能记者，脑髓之力也，此髓譬如照像，将影留在镜上，即久犹记得之理也。然此影不自留于镜，必先用日光照之乃入于镜，则知此文字不自入于髓中，必用心读之，然后留记于脑髓之中，不思则不记，后再思之则能记得其思之也。心火上照其髓，而所留记之文字，乃出古人思字，从心从囱，殆即以心用髓之义，而心之藏神意可知矣。夫心肾本分水火，而皆称少阴经者，以心主血，肾主水，皆具阴质，而二经皆阴中有阳，不纯于阴，故曰少阴。皆称热气治者，盖天地水中之阳气，上腾积聚阳精，则为日，水中之阳，与天上之日，亦只是一热气而已。若乎火者，丽木则明有形质与热之但属气分者不同，所谓丽木则明之火也，故就先天根源论之，则少阴统称热，而火属少阳，乃为丽木则明之火。热属气，火属血，热与火不同，故六经分热与火为二气焉。心主血，血脉下行而交于大腹，膜中肾主气，气道上行，亦交于大腹膜中。大腹者，中焦也，为脾所司，血液与气泽交会于此，遂生膏油以化水谷，此少阴心肾交于中土之实迹也。余再详原文注中。

（《内经》云：少阴之上，君火主之。又云：阴中之阴，肾也，是少阴本热而标寒，上火而下水，其病不可摸捉。故欲知）少阴之为病，（必先知少阴之脉象，其）脉（薄而不厚为）微，（窄而不宽为）细。（又须知少阴之病情，其病似睡非睡，似醒非醒，神志昏愦，）但（见其）欲寐。（所以然者，少阴主枢转出入于内外，今则入而不出，内而不外故也）。

正曰：枢转出入四字，用解少阴之病，不确实也。少阴之为枢，《内经》只用此一字，取譬少阴，阴阳相生，循环如枢而已，非言其出入旋转也。且就注所谓入而不出，内而不外者，问是何物，不将此物指明，但言其不出不外，真恍慌语也。须知此分血气言，血属心所生，而流行于脉中，心病则阴血少而脉细，气属肾所生，而发出则为卫阳，卫阳出则醒，入则寐，所以有昼夜也。今肾气病则困于内而卫阳不出，故但欲寐。只此四字，已将心肾水火血气之理全盘托出，仲景提纲语真包括无余义矣。

述：此先论少阴标本水火阴阳之气，其见于脉证，有如是也。手足之少阴俱在内，按柯注云：仲景以微细之病脉、欲寐之病情提纲立法于象外，使人求法于象中，凡证之寒热，与寒热之真假，仿此义以推之，真阴之虚实见矣。

蔚谨按：心病于神则脉微，肾病于精则脉细欲寐，病于阴不得寐，病于阳，今欲寐而不得寐，故曰但欲寐。

正曰：心病于神则脉微，肾病于精则脉细，其说非也。微是肾之精气虚，细是心之血虚，脉管是指血之路道，血少故脉细微，属气分，气旺则鼓动而不微。今将微属心血，细属肾气，真大误也，再详于后。

（少阴上火而下水，水火济则阴阳交而枢机转矣。）少阴病，（其脉从肺出，络心注胸中，胸中不爽，）欲吐（而）不（能）吐，心（中热）烦（不能寐而）但欲寐，（此水火不济，阴阳不交，机枢不转之象也。）五（日正少阴主气之期，至）六日（其数已足，火不下交而）自利，（水不上交）而（作）渴者。（此）属少阴（之水火虚）也。（水虚无以沃焚，火虚无以致水，）虚故引水自救，（此少阴病寒热俱有之证也。若少阴热则小便必赤，）若小便色白者，（白为阴寒，）少阴（阴寒之）病形悉具，（此确切不移之诊法也。然吾又原其）小便（之所以）白者，以下焦虚（而）有寒，（全失上焦君火之热化，）不能制水，故令色白也。

此言少阴上火下水之病也。

补曰：此总论少阴上属心火，下属肾水，上焦心之阴虚则引水自救，下焦肾中阳虚则有寒，不能治水，少阴水火之脏，故每见此上火下水之证。凡水火分病，则寒热之药分治之，凡水火合病，则寒热之药合用之。知此则不疑于仲景之方治矣。

（少阴阴阳不交之病，）病人脉（沉分之）阴、（浮分之）阳，俱紧，（少阴原有寒而复受外寒也。阴不得有汗，今）反汗出者，（阴盛于内而）亡阳（于外）也。此属少阴（阴阳不交之故。不交则阳自阳而格绝于外，反有假热之象，）法当咽痛；（不交则阴自阴而独行于内，必有真寒之证）而复（上）吐（下）利。

（少阴病，不可发汗，不可不知，何也？）少阴病（金水不能相滋而为）咳，（少阴失闭藏之职，）而（为）下利，（二者为少阴常有证。若咳利而复）谵语者，（知足少阴之精气妄泄，手少阴之神气浮越，必）被火气劫故也。（然不特谵语，且）小便必难，（以汗与小便皆身中之津液，）以强责少阴汗（以竭其津液之源）也。

此言少阴病不可发汗，以火劫汗之祸更烈也。少阴原有灸法，而少阴之热证又以火为仇。

次男元犀谨按：（少阴咳而下利，治有两法：寒剂猪苓汤，热剂真武汤之类，皆可按脉证而神明之。）

正曰：注此言少阴之热证，非也。咳而兼下利，惟寒水乃有此证。寒水之证，自无谵语，而今忽有谵语者，被火气劫发其汗，心神飞越，无所依归，故发谵妄之言也。何以知其被火劫，察其小便，必见艰难，以强责少阴之汗，汗出则膀胱之水外泄，故小便难。是小便之难本非热证，而谵语亦非热证，皆劫汗神飞越之所致，勿误认为阳明热证之谵语也。

（《内经》云：心部于表，肾治于里，是少阴有里亦有表也。）少阴病，（肾水之气少则）脉细，（君火之气不升则脉）沉数，（此）病为在（少阴之）里，不可发汗（以伤其里气）。

此言少阴之里病不可发汗也。程扶生、汪苓友、郑重光注解，俱以邪热传里而言，误矣。

正曰：肾水气少则脉细，非也。细是脉管中之血少，属心经也。君火之气不升则脉沉，亦非也。沉是气不上升，则脉管落下，气不上升者属肾经，气生于肾也。数则兼沉细二者言之，数脉不忌发汗，见于沉细之中，则为少阴在里之病，故不可发汗。

（少阴为气血之主，脉为血气之先。）少阴病，（因反发热，权用麻黄、附子以微汗之。若）脉微（则）不可发汗（以伤其阳，以脉微汗出而）亡阳故也。（因里热甚，可权用下法，但误汗后心）阳已虚，（而）尺脉弱涩者，（阴亦虚也，）复不可下之（以伤其阴。盖微为无阳，涩为少血，汗之亡阳，下之亡阴，此少阴阴阳两虚，既不可汗，复不可下如此）。

此言少阴证之虚者，不可汗，又不可下，不可误施而伤其根本也。

补曰：此论心与肾一层气分一层血分，理极分明，盖脉管内是血分，乃心血流行之路也。脉管外是肌腠层气分，乃肾阳化生卫气而充达于肌腠也。弱涩是脉管中之血少，当属心经心火亢者，本当下之，若见尺脉弱涩，则为心血已虚于下，虽遇当下之证，亦不可下之矣。脉管外层气分，气分充足则能将脉托出，极其显露，决不微也。若脉微者，是肾中阳气不能外充，虽气分之邪当从汗解，而亦不可发汗，恐虚阳无根，随汗而亡也。仲景将阴阳二脉合论于此，至于见证，则多分见，不必合见也。总之，圣论详明，可分可合，要在将心肾血气分别清楚，则无迷误。

（少阴欲愈，而可治之证，不可不知。）少阴病，（阴寒盛则）脉紧，七日日外而八日，（乃阳明主气之期，忽然）自下利，脉（变紧象而）暴微，手足（亦不厥而）反温，（盖）脉紧反去者，（为少阴得阳明之气，少阴病）为欲解也。（凡阳气暴回则烦，坚水得暖则下。今）虽（发）烦，（与）下利（乃戊癸合化，生阳渐伏，）必自愈。

此言少阴得阳热之气而解也。余自行医以来，每遇将死证，必以大药救之，忽而发烦下利，病家怨而更医，医家亦诋前医之误，以搔不着痒之药居功，余反因热肠受谤甚矣，名医之不可为也，附笔于此，以为知者道。

补曰：上二节沉细微弱涩，皆言少阴虚证，此脉紧是言少阴实证，寒气凝结，阳回气复，则脉变紧而为微结，因烦而自解化矣。前节微脉是虚而不欲愈者，此节微脉是和而欲愈者，剥换处正欲人参考而得也。又脉紧句又有手足冷厥意在内，观下文反温二字，则知先有手足冷，其后下利欲解乃反温也。

少阴病（水胜土虚则）下利。若利自止，（土气复也，虽见）恶寒（之甚，其身屈曲向前）而蜷卧。（然身虽恶寒，而手足为诸阳之本，禀于胃气。若）手足温者，（中土之气和也，有胃气则生，故）可治。

此言少阴得中土之气为可治也。

补曰：少阴肾中之阳，下根于足，上达于手而充塞于膏膜之中，膏即脾所司也。脾膏阳足则熏吸水谷，不致水谷从肠中直泻而出。若肾阳不充于脾，而脾土所司之膏油失职，水谷不分，气陷而崩注，是为下利。其肠中水谷泄尽，利止后恶寒蜷卧。若生阳已竭者，则手足厥冷而死。设手足温者，是肾中生阳尚在，故为可治，白通汤等方是矣。

少阴病恶寒而蜷，（寒气甚矣，然）时（或）自烦，（而绝无躁象，烦时自觉其热，）欲去衣被者，（君火在上也。阴寒之气见火而消，故为）可治。

此言少阴得君火之气为可治也。

补曰：水寒于下而火浮于外，是水病而火尚在则阳未绝也，引火下交于水中则愈。

少阴中风，（风为阳邪，则寸口阳脉当浮。今）脉阳（寸已）微，（则知外邪不复入矣。病在少阴则尺部阴脉当沉，今）阴（尺反）浮者，（则内邪尽从外出矣，此）为欲愈。

此言少阴中风欲愈之脉也。少阴伤寒之愈脉，自可类推。

少阴病，欲解时，从子至寅上。（盖各经解于所王之时，而少阴独解于阳生之时，阳进则阴退，阳长则阴消，即所谓阴得阳则解也。）

此言少阴得夜半之阳而解也。

（少阴而得太阳标阳之热化则生，）少阴（阴寒之）病，（上）吐（下）利（而）手足不逆冷，反发热者，（此少阴而得太阳之标阳也，阴病得阳，故为）不死。（若不得太阳之标热，则少阴之气反陷于下，而）脉不至者，（当）灸少阴（之太溪二穴）七壮（，以启在下之阳）。

此论少阴病而得太阳标阳之热化也。太溪二穴在足内踝后五分，跟骨上动脉陷中。

正曰：太阳之标，是经脉与皮毛也，经脉皮毛那能生出阳气，反助肾中之真阳哉。盖此节言上吐下利，水土同崩，若真阳绝则死。今手足不逆冷，反发热，则知真阳尚存，虽阴寒吐泻而不至于死也。理最了当，而修园反扯杂不可解矣。标本之义见及各经总论，何修园知之而尤有未知耶。

（少阴热化太过，而亦成病。）少阴病，八（日为阳明主气之期，）九日（为少阳主气之期，病气由阴而渐出于阳，身以外为阳，手足为诸阳之本，）一身手足尽热者，（阳气盛也。所以然者，）以（少阴之本）热（移）在膀胱，（膀胱为胞之室，膀胱热不得外发于肢体而为热，）必（内动其胞中之血而为）便血也。

此言少阴热化太过，脏病干腑而为便血也。按：柯注下利便脓血指大便言，热在膀胱而便血，是指小便言。汪注肾主二便，从前后便而出皆是。

正曰：原文明言热在膀胱，则知便血是言小便也。汪注谓从前后便出，何故添出大便一层，反生支节哉。盖太阳膀胱主周身，此少阴病，是脉细但欲寐，而又见一身手足尽热，则为少阴心火之热，随小肠油膜下合膀胱，心火在内，本不身热，因合于膀胱，乃通于表，即周身皆热，心主血脉，热淫而血溢，必合膀胱之水下行而为小便下血也。此节是心火血分下干肾府之病，下一节是肾水中之阳虚误治，伤其心火之血分，血病及水，水病及火，合观心肾所司，可以知其故矣。

（少阴热化太过，内行于里，热深者厥亦深，故）少阴病但厥无汗。（本无发汗之理，医者不知）而强发之，（不但不能作汗，反增内热，）必动其（少阴之）血（逆行上窍，然）未知从何道（之窍而）出。（少阴之脉，循喉咙，挟舌本，系目系，）或从口鼻，或从目出，是名下厥上竭。（然其名亦何所取？考《内经厥论》云：阳气衰于下则为寒厥，阴气衰于下则为热厥，其起必于足下者，以阳气起于足五指之表，阴气起于足五指之里也。今以但厥无汗之少阴病，因发汗而鼓激少阴热化之邪，自下而逆，上下因失血而竭，少阴原少血之脏，血竭故）为难治。

正曰：解但厥无汗为里热，非也。使果是里热而又动血，是上皆热，施治不难措手，此云难治者，以下厥本是阳虚于下，阳下陷而不升，则卫气不能达于肌腠，故无汗，明言卫阳不外达，则无津气，不得有汗也。而医者乃强发之，则肌腠间既无气津，只有营血，独被其劫，必动而上出，是为阴血竭于上也。下厥当用热药，上竭又当凉药，相反相妨，故为难治。盖少阴为水火两脏，有合病者，有分病者，若扯杂无分晓，则不知其义矣。须知少阴之厥与厥阴不同，厥阴则厥深者热亦深，若少阴则厥是阳虚，此先题少阴证三字，则为脉细、但欲寐之厥，是阳虚也。观二经总论自知。

少阴病，（标寒外呈，必定）恶寒，（恶寒之甚，其）身（必）蜷，（以少阴之脉从然谷至俞府，皆行身之前，脉起足心，足寒则引起而蜷也。若少阴标寒内陷，不止恶寒，）而（且自）利，（此内外皆寒，不得君火之本热，病之至危者也，然犹幸其手足之温，验阳气之未绝。若）手足逆冷者，（为真阳已败，）不治。

述：此章凡六节，皆言少阴阳气衰微而为不治之死证也。少阴阴寒为病，得太阳之标阳可治，得君火之本热可治，下焦之生气上升可治，中焦之土气自和可治，四者全无，故为难治。

正曰：君火之本热实则少阴肾中之阳上交于心而为热，盖肾中之阳，乃地下黄泉中之生阳上发，则为天阳，积阳为日。人身之心阳，即如天之日也，故心阳实根于肾阳，而肾阳最重，但有肾阳，即可以生心阳也。故仲景所论逆冷不治，皆是肾无生阳。但心阳与肾阳虽一家，而实有不同；心属血分，其阳名为火，血行于膏油中，为火生土。肾属气分，其阳名为元气，气行于膏膜，则膏油充足，是为脾中元阳，此水火二者交于中土之义也。中焦之生阳，亦只是肾阳而已。至于肾阳达于太阳经，则为卫外之标阳，其根总在肾中，无肾阳则标阳不生，岂有肾之本阳既无，而反求标阳来救者哉。故注少阴而曰得标阳，得中焦之生气，皆支离语。中焦与标阳全赖少阴，而少阴之阳不倚赖彼也，注者勿忘却主人翁。

少阴病，（上）吐（下）利。（恐阴阳水火之气顷刻离决，然阴阳水火之气，全借中土交合。若中土气败则阴不交于阳而）躁，（阳不交于阴而）烦。（且土气既败，不能旁达而为）四（肢）逆（冷）者，死。

此言少阴借中土之气交上下而达四旁，若胃气绝则阴阳离，故主死也。

补曰：中土是后天，心肾是先天，后天实赖心肾水火，一血一气相交于膜网之间，是生膏油，即人身之中土也。膏油不熏吸水谷，上逆下崩为吐利，虽属中土失职，实则心肾不相交而水火离决也，是中土必赖少阴之气交，非少阴反借中土之气交，此理不可颠倒。又阳烦阴躁，义亦难明，盖烦是阳气无赖，譬如灯内无油，不能济火，则烬落烟生烦之象也。躁是阳气欲离，譬如灯小油多，火将淹灭，则闪爆作声而后火离其炷矣。用洋灯试之自见，其闪爆者，躁之象也，然则烦躁之理可恍悟矣。

少阴病，（下利不止，则阴竭于下矣。若）下利（既）止，（其人似可得生，乃利虽止）而头（竟）眩，（眩甚则昏冒，且）时时自冒者，（主）死（何也？人身阴阳，相为倚附者也，下利则阴竭于下，阴竭则孤阳无依，遂上脱而为眩冒之死证。可见阳回利止则生，阴尽利止则死矣。可见利止而眩冒为死证，利不止而眩冒更为死证矣。

此言少阴孤阳上脱者死也。时时自冒句下，一自字见病非外来，气脱时自呈之危象。

少阴病，（阳气不行于四肢故）四逆，（阳气不布于周身故）恶寒而身蜷，（阳气不通于经脉故）脉不至，（且）不（见心）烦而（惟见）躁（扰）者（，纯阴无阳之中忽呈阴证似阳，为火将绝而暴张之状，主）死。

此言少阴有阴无阳者死也。

少阴病，六（日已过，至）七日（乃由阴而阳之候，一呼一吸为一息，呼出心与肺，吸入肾与肝。今）息高者，（少阴气绝于下，只呼出而不能吸入，生气上脱，有出无入故死）。

此言少阴生气脱于上者死也。

少阴病，脉微细沉但欲卧（为阳虚不能外达，惟行于内也。）汗出（为阳气不能外达，外失所卫而不固也。）不烦，自欲吐，（为不得上焦君火之化也。此少阴阴寒之本病，尚非必死之候，亦非必不死之候也。惟于五日为少阴主气之期，至六日而足其数，视其阴阳胜复何如，其如五六日间真阳自复，或因药力而复，阳复则寒解，否则阴胜而危。故少阴病以五六日为生死之关，如）至五六日（其病不解，上言汗出，为阳亡于表，今则）自利，（为阳绝于里，里寒甚于表寒也。上言不烦欲吐，为里本无热，今则）复烦躁，（为寒邪逼脏，真寒反为假热也。上言但欲卧，是阳气受困，今则）不得卧寐者，（是真阳被逼，无所归而飞越也。此皆阳气外脱，主）死。

此言少阴阳气外脱者死也。

（少阴标寒而本热，太阳标热而本寒。）少阴病，始得之，（当不发热，今）反发热，（是少阴而得太阳标热之化也。既得太阳之标热，其脉应浮，今诊其）脉沉者，（为虽得太阳之标热，仍陷少阴之里也，以）麻黄附子细辛汤主之（，使少阴、太阳交和于内外则愈）。

此言少阴得太阳之标阳，而太阳之标阳又陷于少阴之里阴也。