辨太阳病脉证篇

（在表在外，病各不同，麻黄、桂枝汤亦各判，请汇集而参观之。）太阳（之）病，（皮肤为表，肌腠为外，）外证未解，（肌中之气为邪所伤，其）脉（因见）浮弱者，当以（甘温之药资助肌腠之气血，从）汗（而）解，宜桂枝汤。

此一节言桂枝汤为解外之剂也。

张令韶曰：自此以下十五节，言病有在表在外之不同，汤有麻黄、桂枝之各异也。

柯韵伯曰：桂枝温能散寒，甘能益气生血，辛能发散外邪，故麻、葛、青龙凡发汗剂咸用之，惟桂枝汤不可用麻黄，而麻黄汤不可无桂枝也，何也？桂枝为汗药中冲和之品，若邪在皮毛则皮毛实而无汗，故主麻黄以直达之，令无汗者有汗而解。若邪在肌肉则肌肉实，而皮毛反虚而自汗，故不主麻黄之径走于表，止佐以姜、枣、甘、芍，调和气血，从肌肉而出皮毛，令有汗者复汗而解。二方之不同如此。今人不知二方之旨，以桂枝汤治中风，以麻黄汤治伤寒，失之远矣。

（在表之邪未解，尚见）太阳（头项强痛等）病（，医者误）下之，（犹幸里气未夺，反上逆与表邪交错于胸中，而为）微喘者，表未解故也。（盖肌也表也，气原相通，邪从表而入肌，亦从肌而出表，故仍用）桂枝加厚朴杏仁汤主之。（盖杏仁降气，厚朴宽胸，方中加此二味，令表邪交错者，从肌腠出于皮毛而解矣。按时人往往于肌表二字认不清，所以终身愦愦。）

此一节言表邪未解者不可下，若误下之，仍宜用桂枝加味，令其从肌以出表。阳病有在表在外之不同，以皮肤为表，肌腠为外也。太阳表病未解，而下之，气不因下而内陷，仍在于表，不能宣发而微喘。用桂枝汤从肌而托之于表，加厚朴以宽之，杏仁以降之，表解而喘平矣。与太阳病下之后其气上冲者，可与桂枝汤参看。

（在外之邪未解，尚见）太阳（头项强痛等）病，（须知其为）外证未解，不可下也，下之为（治之）逆。欲解外者，宜桂枝汤主之。

此一节言误下后还用桂枝汤救外证之逆。（次男元犀按：桂枝汤本为解肌，误下后邪未陷者，仍用此方。若已陷者，当审何逆，从其变而治之。然则外症未解，救误如此而内证未除者，误之当何如？师故举一隅以示人焉。）

（未汗而遽下之，既以桂枝汤为救误之法，先汗而复下之，亦籍桂枝汤为补救之资。）太阳病，先（以麻黄汤）发汗，（既汗而犹）不解，（正宜以桂枝汤继之，）而（竟不用桂枝汤，而）复下之，（此粗工泥守先汗后下之法，不知脉理故也。）脉浮者不愈，浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故知在外，当须解外则愈，宜桂枝汤主之。

此一节言先汗后下，察其脉浮，病不解者，仍宜用桂枝汤以解外也。（言外见麻黄汤后继以桂枝汤，为正法也。）

（再以表病用麻黄汤之法而言，）太阳病脉浮紧，（是麻黄证的脉，）无汗发热身疼痛，（是麻黄汤的证。医者不知用麻黄汤，至）八（日当阳明主气之期，）九（日当少阳主气之期）不解，表证仍在，此（虽为日已久，还）当发其汗，（麻黄汤主之。若）服前药已，（只见表邪得汗而出，）微除（而三阳之阳热内盛，阳盛则阴虚，故）其人（阳盛而）发烦，（阴虚而）目瞑，剧者必（逼血上行而为）衄，衄（出而经络之热随衄）乃解。所以然者，（以太阳主巨阳之气，阳明主悍热之气，少阳主相火之气，三阳合并而为热，）阳气重故也。麻黄汤主之。

此一节言病在太阳，得阳明少阳之气化，合并为热之治法也。但言发热，不言恶寒者，主太阳之标而言也。

（三阳气盛，汗之而不解者，既可使其从衄血解矣。而太阳本经之热，亦自有衄而解之证。）太阳病，脉浮紧，发热，身无汗，（不因发汗，而其热）自（能从）衄（而解）者，（其病比上条三阳合并稍轻而易）愈。（盖血之与汗，异名同类，不得汗必得血，不从汗解而从衄解，此与热结膀胱血自下者，同一局也。）

此一节，言不因三阳之气盛，不用麻黄之发汗，而太阳标阳之热，若得衄则无不解矣。

男蔚按：（发热无汗，则热郁于内，热极络伤。阴络伤，血并冲任而出，则为吐血；阳络伤，血并督脉而出，则为衄血。此督脉与太阳同起目内眦，循膂络肾，太阳之标热，借督脉作衄为出路而解也。）

正曰：汗与血，异名同类，此说稍差，汗色白，血色赤，汗质轻清，血质重浊，汗是卫气，血是营血，何得混言同类，盖从汗解者，是使营分之邪，皆借卫气外泄而为汗。汗者水也，气乃水之所化，故口鼻之气着于漆石之上，皆复化而为水。膀胱之阳化水为气，直出者上口鼻，横出者透内膜达肌肉，而发于皮毛则为汗，汗者卫气复化之水也，属之气分，何得与血同类哉。血者营分之阴汁，营生于心，出包络，属于肝，循内网油，得小肠之气导之下行，则入血室与膀胱相连，故热结膀胱，有血自下之证，此下行之血也。其上行外达之血，亦随小肠之气布达于外，透腔子，穿瘦肉，达腠理，至肌肉，为卫之守，是名营血。邪气久留营分，则血为邪扰，血有余而循经外溢，则邪随血泄，得衄而解。衄之与汗，一是从营分解，一是从卫分解，何得混而同之哉。又曰：今人论太阳经证，但知膀胱而遗却小肠，不知膀胱主气，小肠主血，《内经》言膀胱气化则能出，言小肠化物出焉，即指化液为血以外出也，是小肠亦有功用，岂得指为呆管一条哉。

二阳并病，（缘）太阳初得病时，（当）发其汗，汗先出不（通）彻，因转属阳明，（故谓之并病。夫既属阳明，则水谷之汗相）续（不绝，肌表中时）自（见其）微汗出，（若果）不恶寒，（则太阳之证已罢，可以议下矣。）若太阳（恶寒之）病证不罢者，不可下，下之为治之逆，（必须发汗为治之顺。）如此（当知有小发汗、更发汗二法。）可小发汗，（为偏于阳明，在经之证。）设面色缘缘正赤者，（即面色有热色之象，为）阳（明之）气怫郁在表，当（以小发汗之剂）解之。解之而不尽者，仍以药气）熏之，（中病则已。）若（太阳经气俱病之重证，）发汗不彻，不足言，（仅为）阳气怫郁不得越，（缘前此）当（发太阳之）汗（而）不汗，（热邪无从外出，）其人（内扰不安而）烦躁，（此烦躁由于不汗所致，与大青龙证之烦躁同例。邪无定位，）不知痛处，（腹中四肢皆阳明之所主，太阳之病邪并之，或）乍在腹中，或乍在四肢，按之不可得（其定位。呼出为阳，吸入为阴，阴阳之气不相交，）故其人短气。（然其人所以短气者，）但坐，以汗出不彻，（以致阴阳之气不交，出入不利）故也，更发（其）汗则愈。何以知汗出不彻？以脉（滞）涩（不流利），故知（其汗液不通）也。

此一节言太阳之病并于阳明也，庞安常拟补麻黄汤，喻嘉言拟桂枝加葛根汤二方，俱隔靴搔痒。

正曰：此一条要分作两段解，上段言皮毛不开，则闭郁其阳明之气，故面色正赤，当解之熏之，此为上段。其下若发汗不彻至末，是指周身膜腠内有停汗不出，为气为饮之病。陈注仍执定阳明解之，所以不确。短气非阳明证，通查仲景书，无阳明证言短气者也。盖第二段是言若非阳明并病，而只是太阳经发汗不彻，则无面色缘缘正赤之形，是不足言为阳气不得越也。此数句是文法剥换处，将上段撇去，以下乃言此是太阳经病，本当汗出，使卫气外散而解。今因当汗不汗，则卫气与邪停于膜腠之中，内膜通于包络，汗当外出而内犯则烦躁。外膜即周身之腠理，故周身不知痛处。乍在腹中，是并入内膜也；乍在四肢，是游走外膜，而并于四肢也；按之不可得，是在膜腠中，往来无定也。人身膜腠，内外上下，贯彻无遗，故在膜腠中乃有此象。此是何物在膜腠中，只是汗留于内，汗者，卫阳发于膀胱中，乃水所化之气，此气不出，则停而为饮。凡有饮者皆短气，故其人短气，但坐而不得卧，卧则气更逆，与咳逆倚息不得卧同例。所以然者，总由汗出不彻故停为饮，更发其汗则愈。合观此条，上一段是阳明有热，郁于肌肉中；下一段是少阳膜腠内有水气，游移不定。一是不汗而闭其火，一是留滞为水，读者正当分辨。

（病出汗不彻，且有小发、更发之法，况其为应汗不汗乎。然亦有法虽当汗，而独取尺脉为凭，为法外之法。）脉浮数者（必发热），法当汗出而愈者，（误）下之，（虽幸其邪尚未陷，而无如气被伤而）身重，（血被伤而）心悸者，（盖卫气荣血，外循行于经络之间，而肺卫心荣，内取资乎水谷之气，今下后阳明水谷之气不充，）不可发汗，当（听其）自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，（尺为阴而主里，）此里（阴之）虚，（慎勿乱药，惟糜粥自养，渐复胃阴。又依《内经》之说，月郭满则气血实，肌肉内坚，预告病人勿幸速效，）须（俟谷气充，天时旺，则）表里（之气）实，（而）津液自和，便自汗出（而）愈（，此法外之法也）。

此一节言汗乃血液，血液少者，不可汗也。

正曰：苓桂术甘证、建中汤证、真武汤证，均有心悸，均指水饮内犯，修园所素知也。独此解为心血被伤，与他处不合，又解尺中脉微为胃阴不足，必俟谷气充，尺脉旺，此说亦非。尺脉不诊谷气，平人谷气充者，尺脉亦不尽旺。且微脉是阳气微，非阴液虚也，修园常言细为血虚，微为气虚，何以此处自相矛盾，只缘不解自汗出乃愈之义，是以混误。盖此节言当汗，反下之，则伤其卫阳而内动水气，故心下悸，水上克其火也，是下伤肾阳，不能化水所致。若再用麻黄汤发其汗，则阳愈泄，恐变为厥逆肉瞤等证。所以然者，因尺脉微，是误下伤其肾阳，故不可复以汗泄之，亦如大青龙汤之脉微弱不可服同一例也。盖太阳为表，少阴即为其里，此是少阴里气被下而虚，肾阳不能化气，安可复泄其阳以发汗哉。须扶少阴之里气，助太阳之表气，使阳津外达，阴液内充，则自然汗解，如用桂枝加附子汤等法是也。原文云当自汗，须表里实，一当字内中明有方治，使之自汗，明明与不可发汗相对，以见不可用麻黄汤耳。盖此数节，皆是为麻黄汤发议，陈注不知此意，而又解为血液少，误矣。

（由此法而推之，脉浮数之外，更有脉浮紧之证。）脉浮紧者，法当身疼痛，宜以（麻黄汤发）汗解之，假令尺中迟者，不可发汗，何以知之然？以（荣者水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入之于脉。今尺中迟，乃知中焦之荣气不足，血（液虚）少（，不能入于脉）故也。（前云脉浮数，因误治而虚其阴，尚可勿药，俟其自愈。今则浮紧之脉，不易出汗，阴气本虚，不因误治所致，又不能俟其自复而作汗。若云先补后散，补散兼用，更为妄语。吾观虚人于未病时服人参、地黄等药无数，尚且未见大效，岂邪盛无汗之际得之，即能补虚而不助邪乎？是必无之理也，当于本原处而求其治则得矣。

此一节承上节而续言脉浮紧之证，以见血液少者，不可发汗，言外见虽发之而亦不能作汗也。

正曰：以勿药俟愈解上节有误，而此节又将尺中迟，连浮紧解，谓脉浮紧者，不易出汗，而尺中迟，又为阴气本虚。此不知寸关尺只一条脉，迟则均迟，安有寸关浮紧不迟，而尺中独迟者哉？仲景凡三部分言者，必曰寸口关上若何，尺中若何。今其文法明以假令二字，别于上文，谓假令脉不浮紧，而尺中迟者则不可汗。举尺中迟者，则知其三部皆迟也。盖脉之动，必由尺而及于关寸，举尺中则关寸可知矣。脉者血脉，西洋医言心有左右房，左为出血管，右为回血管，人心跳动不休，心一跳动，则血管随之而动，西医所谓管，即中国所谓脉也。心火有余，则血多而其动速，心火不足，则血少而其动迟，故迟为血虚。若上节之脉微，是跳动轻微，微为气虚，非血虚也。气附脉行，气虚不能鼓荡，是以跳动轻微。盖脉凡迟凡数皆责在脉管，故无尺寸之异。凡微凡浮沉，皆责之于气，非脉管中事也，故无尺寸之异。修园于上下两节迟微两脉，皆解为血虚，误也。仲景文法移步换形，剖悉极精，读者幸勿囫囵吞枣。

（二者于尺中之脉，既知其不可，即便知其可矣。凡）脉浮（而紧，其尺中不迟）者，病在表（而荣不虚也，）可（以）发汗，宜麻黄汤（径发之，不必他虑也）。脉浮而数，（其尺中不微）者，（为里不虚也，）可（以）发汗，宜麻黄汤（径发之，又不必他虑也。）

此一节，承上文两节之意而申言之。

（上言荣言里，而诊于尺中者，以荣为阴也，荣阴而卫阳，和合而循行于肌表。今请再言卫气，）病（人）常自汗出者，此为荣气（本）和，（然）荣气和者（而竟有常自汗之证奈何？盖因卫）外（之卫气）不谐，以卫气（之虚）不能共荣气和谐故尔。（盖卫为阳，荣为阴，阴阳贵乎和合，今荣自和而卫不能与之和谐，）以（致）荣（自）行脉中，卫（自）行（于）脉外，（两不相合，如夫妇之不调治者。当乘其汗正出时，与桂枝汤，啜粥。是阳不足者，温之以气，食入于阴，气长于阳，既汗）复发其汗，（则阳气振作，）荣卫（因之以）和则（汗不复出而）愈，宜桂枝汤。

此一节因上文荣气不足而复及于卫气也。

补曰：成无己风伤卫，寒伤营之说本此，不知仲景并未分风寒，只论营卫，盖此是营卫自病，不因外邪也。若伤寒、中风之自汗，则是邪在营分，而卫不与偕，与此方治法虽同而其理各别。

病人脏（腑）无他病，（惟有定）时发热，（因有定时）自汗出，（每热则汗出，与无热而常自汗出者不同。）而（推其所以）不愈者，（即《内经》所谓阴虚者阳必凑之，故少气，时热而汗出，）此卫气（因阳热之凑而）不和也。（治者）先（于）其（未发热之）时发（其）汗，（欲从汗以泄其阳热，并以啜粥，遵《内经》精胜而邪却之旨）则愈，宜桂枝汤主之。

上节言卫气不和，乃卫气不与荣气相和，此节言卫气不和，乃卫气之自不和也。张令韶云：此二节言桂枝汤能和荣卫而发汗，亦能和荣卫而止汗也。柯韵伯云：一属阳虚，一属阴虚，皆令自汗，但以无热、有热别之，以常汗出、时汗出辨之，总以桂枝汤啜热粥汗之。

（前言邪从衄解，一在八九日，三阳热盛，服麻黄汤之后而解也；一在太阳本经热盛，亦有不服麻黄汤，可以自衄而解也。然二者皆于衄后而解，亦有衄后而不解者，不可不知。）伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，（其衄点滴不成流，虽衄而表邪未解，仍以）麻黄汤主之（俾元府通，衄乃止。不得以衄家不可发汗为辞，谓汗后有额上陷、脉紧、目直视不能眴、不得眠之变也。然彼为虚脱，此为盛盈，彼此判然。且衄家是素衄之家，为内因致衄，此是有因而致为外因）。

此一节又补言衄后邪不解之证也。然邪解而脉微，邪不解而脉浮，以此为辨。

（以上两言得衄而解，又言得衄而仍不解　，大旨以汗之与血异名同类，不从汗解，必从血解，既衄而不成衄者，又当从汗而解之，言之详矣。然衄证又当以头痛为提纲，以头为诸阳之会，督脉与太阳同起于目内眦，邪热盛则越于督脉而为衄也。然头痛病在上也，而察其病机，则在于下，一曰大便，一曰小便。若）伤寒不大便，六（日为经之气已周，）七日（又值太阳主气之期），头痛有热者，（热盛于里，而上乘于头，）与承气汤（上承热气于下，以泄其里热。）其（头痛有热而）小便清者，知（热）不在里，仍在表也，当须发汗，（以麻黄汤泄其表热。此一表一里之证见俱见头痛。）若头痛（不已）者，（势）必（逼血上行而为）衄，（此可于未衄之前，以头痛而预定之也，然犹有言之未尽者。病在表者固宜麻黄汤，至于病在肌腠，其邪热从肌腠而入经络，头痛亦必作衄，）宜（以）桂枝汤（于未衄之前而解之）。

此一节以头痛者必衄五字为主，而言在里在表在经之不同，欲学者一隅而三反也。

（总而言之，桂枝与麻黄，功用甚广，而桂枝汤更有泛应曲当之妙。伤寒（服麻黄汤以）发汗（，服后汗出身凉，为表邪已）解。（至）半日许复（发热而）烦，（是表邪解而肌邪未解也。又诊其）脉（不见桂枝之浮弱，仍见麻黄症之）浮数者，（知非麻黄症未罢，乃肌腠之邪不解，动君火之气而为烦所致。麻黄汤不可治烦）可更（易麻黄汤之竣，而用啜粥调和之法以）发（其）汗，宜桂枝汤主之（，解肌以止烦）。

此一节总结十五节，病有在表在外之不同，汤有麻黄、桂枝之各异，而申言桂枝之用更宏也。柯韵伯云：桂枝汤本治烦，服后外热不解，而内热更甚，故曰反烦。麻黄证本不烦，服汤汗出，外热初解，而内热又发，故曰复烦。凡曰麻黄汤主之者，定法也；服桂枝汤不解，仍与桂枝汤，汗解后复发烦，更用桂枝汤，活法也。服麻黄汤复烦，可更用桂枝；服桂枝汤复烦者，不得更用麻黄。且麻黄脉证，但桂枝汤可用更汗，不可先用桂枝汤发汗，此又活法中定法矣。

（汗吐下三者，攻邪之法也，）凡病若发汗，若吐若下，（用之得当，则邪去而病已。）若（汗吐下用之太过，为）亡津液，（而且有亡阳之患，虽其汗吐下之症仍在，不可复行汗吐下之法，姑慢服药，俟其）阴阳（之气）自和者，（邪气亦退，）必自愈。

此一节言汗吐下三法不可误用。张令韶云：以下十三节，皆所以发明首节之义，以见汗吐下之不可误施，有如此也。

大下之后复发汗，（以致）小便不利者，亡津液故也，勿（用利小便之药）治之，（姑俟其津回），得小便利，（则阴阳和而表里之症）必（皆）自愈。

此一节言汗下逆施，重亡津液也。

下之后复发汗，（则气虚于外，不能熏肤充身，故）必振寒，（血虚于内，不能荣行经脉，故）脉微细。所以然者，以（误施汗下，）内外（气血）俱虚故也。

此一节言汗下后，不特亡津液，并亡其内外之阴阳气血也。（男元犀按：此言倒施下汗之误，病在外，当汗解而反下之，伤阴液于内，故脉微细。复发汗，又虚阳气于外，故身振寒。此为内外俱虚，阴阳将竭，视上节病较重。）

补曰：振寒二字，振是振战。凡老人手多战动，皆是血不养筋之故。此因下后伤阴血，血不养筋则筋强急。若不恶寒，则无所触发，筋虽强急，亦不振动。兹因复发其汗，伤其阳气，气虚生寒，是以发寒而振。惟其气虚，则脉应而微，微者气不能鼓出，故脉之动轻。惟其血虚，则脉应之而细，细者血管中血少，故缩而窄小。所以然者，内被下而血虚，外被汗而气虚之故也。仲景文法，字字承接，一丝不乱，读此节可悟仲景全部文法。此与苓桂术甘、真武证之振振皆同，惟彼单论水寒，此兼论血气，义自有别。

下之后复发汗，（亡其阳气，）昼日（为阳，阳虚欲援同气之救助，而不可得，故（烦躁不得眠。夜（为阴，阴盛则相安于阴分）而安静。（其于）不呕不渴，（知其非传里之热邪。其于）无表证，（知非表不解之烦躁也。）脉沉微，（气虚于里也。）身无大热者，（阳虚于表也。此际不急复其阳，则阳气先绝而不可救。以）干姜附子汤主之。

此一节言汗下之后亡其阳气也。

补曰：仲景辨证，皆是同中辨似。此节烦躁不得眠，与阳甚烦躁无异，必辨其夜而安静，不呕不渴，无表证，身无大热，方可断为亡阳。然使其脉不沉微，则恐是外寒内热之烦躁，尚未可断为亡阳也。必视其脉沉微，乃为阳虚之极。仲景全书辨证之细，皆如此类。读者逐句当审其词气之轻重也。