麻仁丸方

麻子仁（二升）　　芍药（半斤）　　枳实（半斤，炙）　　大黄（一斤，去皮）　　厚朴（一斤炙，去皮）　　杏仁（一升，去皮尖，研作脂）

上六味为末，炼蜜为丸桐子大，每服十丸，日三服，渐加以知为度。

男元犀按：（脾为胃行其津液也，今胃热而津液枯，脾无所行而为穷约，故取麻仁、杏仁多脂之物以润燥，大黄、芍药苦泄之药以破结，枳实、厚朴顺气之药以行滞。以蜜为丸者，治在脾而取缓，欲脾不下泄其津液，而小便数以还津液于胃中，而大便难已也。蔚按：古今权量尺寸不同，考之《内台》方：麻仁四两，杏仁六两，芍药、枳实各三两，厚朴三两，大黄八两。炼蜜丸如梧桐子大，熟水下五十丸。）

（有汗后而转属者，）太阳病三日，发汗不解，（热从内出，如甑釜之）蒸蒸发热者，（乃热邪内陷，与阳明水谷之气合并而为热，）属（于）胃也，（必也，釜底抽薪而热自愈，以）调胃承气汤主之。

述：此言热邪由汗后而入于胃府也。阳明者，无形之气化也，胃者，有形之胃府也。

（有吐后而转属者，夫有形之邪，在于胃之上脘，宜吐而越之。今）伤寒吐后，（则上脘之邪已去，而）腹（仍）胀满者，（乃中下之实邪未解也。宜）与调胃承气汤。

此言吐后而热邪仍留而未解也。

（总而言之，大凡）太阳病，若吐若下若发汗，（则津液无矣，津液亡于外，则燥热甚于内，故）微烦。（又走其津液而）小便数，大便因（小便之数，而致）硬者，与小承气汤和之愈。

此总论发汗吐下后，皆可以转属于阳明也。

补曰：上二节是邪入于胃府中者，故均用调胃承气，而其邪入之路，一则从肌肉蒸热而入胃，一则从吐伤胃阴而入胃，胃连及小肠，皆在腹间，故曰腹满。二证有表里之异，而邪皆已入胃，故用调胃承气汤。此一节言汗吐下均能伤膜网中之水津，而水津不灌于肠，故大便难，以小承气和之，是和小肠与膜网之气也。合共三节，第一节是从肌肉油膏而入胃，第三节是从膜网窍道而入肠。膜即肓也，油即膏也，膏肓相连而又有分别也。调胃小承气，义已见前。

（非关转属，其病为阳明自得之病，）得病二（日算起至）三日，（始满二日，值阳明主气之期，阳明为气血之主，邪伤则不能自振，故）脉弱。（自得之病，不关转属，故）无太阳柴胡证。（胃热上乘于心则）烦，（烦极而卧不安则）躁。（胃居于心下，邪实于胃，故）心下硬。（胃气未虚，则能食。今病）至四五日，虽能食，（亦不可遽以为能食而大下之，宜）以小承气汤，（不及升而）少少与微和之，令（烦躁）小安。至六日（仍不大便，仍）与（小）承气汤（加至）一升，（使得大便而止。甚矣，小承气汤之不可多用也如此。）若（烦躁，心下硬，其）不大便（至于）六七日，（似可以大下无疑矣。而只因其）小便少（一证）者，（津液尚还入胃中，）虽不能食，（而与谵语潮热有燥屎之不能食者不同，）但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏，须（待）小便利，屎定（成）硬，乃可攻之，宜大承气汤。（甚矣，大承气汤之不可骤用也如此。）

述：此章凡五节，论阳明自病，非关转属。首节反复辨论，以示不可轻攻之意。后四节又于阳明中，从《内经》悍气之旨，悟出悍热之气，为病最急，又不可泥于不可轻攻之说，徐徐缓下，以成莫救之患也。

正曰：此分两段，上段言脉弱者，虽燥硬，亦不可攻，只当用小承气和之而已，治燥硬者，当顾其虚也，次段言小便少者，未尽结硬，不可攻之，须审其小便利者，屎乃纯硬，方可断为燥结而攻之也。是须辨别，不是须等待，安有病浅而待其病深之理。且使待之久，而小便仍少，岂遂别无治法哉。一字之差，所误不少。

（然亦不可拘于不轻下之说以误事也。阳明有悍热之气，为害最速，不可不知。《灵枢·动输篇》云：胃亦上注于肺，其悍气上冲头者，循咽上走空窍，循眼系，入络脑，出颐下客主人，循牙车，合阳明，并下人迎，此胃气别走于阳明，故阴阳上下，其动若一。）伤寒六七日，（为一经已周，其悍热之气上走空窍而循目系，故）目中不了了，睛不和。（其悍热之气，别走阳明，上循空窍，不在表而亦在里，故）无表里证。（惟其无里证，故）大便（不硬，而只觉其）难；（惟其无表证，故）身（不大热，而只）微热者。此（悍气之病而）为实也，急下之，宜大承气汤。（急下之以救其阴，稍缓则无及矣。）

述：此言阳明悍热为病，是当急下，又不可拘于小便利而后下之也。不了了者，病人之目视物不明了也。睛不和者，医者视病人之睛光或昏暗，或散乱也。按此证初看似不甚重，至八九日必死，若遇读薛立斋、张景岳书及老秀才，多阅八家，惯走富贵门第者从中作主，其死定矣。余所以不肯为无益之谈，只合拂衣而去矣。

正曰：阳明悍热之说非也，义详于后，兹不具论。但就本节解之曰：伤寒六七日，邪热已内合阳明，当身大热，大便当极硬矣。乃无阳明肌表之证，而身只微热，无阳明胃里之证，而大便只微难，看似不甚重矣。孰知其燥热之气，从膜网缝隙之中，而上入脑髓，直冲目系。目中不了了，睛不和者，是脑髓瞳神有立时败坏之势，危之极矣，急宜釜底抽薪，故当急下之，此与上文若吐若下若发汗，微烦，小便数同是膈膜中证，惟烦与便数是热循膈膜，上入心包而下走膀胱，心包之神不至立亡，膀胱之水不至立涸，是其燥热尚轻也，故只以小承气汤和之；此节热循膈膜，上冲髓海，干犯神水，有立刻神亡之惧，是其燥热甚重，且势危也，故当急下。《内经》言胃络上通于脑，西医言脑气筋多系于胃，然主络言筋，实皆从膈膜而上通，故原文无表里证句明明指出在膜网缝中也，与前微烦小便数节，同在膜中，而轻重不同，非彼是燥热，此是悍热也。悍热之说，实为蛇足。

（又有宜急下者。）阳明病，（审其）发热（系悍气为热，其）汗多者，（为热势炎炎，而津液尽出，亢阳无阴，缓则无及，）急下之，宜大承气汤。

此言悍热之气，内出迫其津液外亡者之宜急下也。魏千子云：只发热汗出，无燥渴硬实之证，而亦急下者，病在悍气愈明矣。

正曰：此节亦非悍气，只与上文蒸蒸发热者节，分轻重而已。阳明内主膏油，外主肌肉，邪热在肌肉中，则蒸蒸发热。若汗出不多，其热势尚轻，只如上文用调胃承气汤足矣。此之汗出者，为热太猛，膏液恐其立竭，故急下之，以泻其燥热之势。是只与上节分轻重，而亦无悍热之说，与蒸蒸发热节，皆在肌肉膏油中，此不可不知者也。

（更有宜急下者，悍热为病，阳气盛也，阳盛则阴虚，复）发汗（以伤阴液，其病）不解，（悍热之气反留于腹，其）腹满痛者，（与燥屎之可以缓下者不同，须）急下之，宜大承气汤。

述：此言悍热之气，不上走于空窍，而下循于脐腹也，亦宜急下也。以上为阳明三急下证。

（三急下之外，又有不可以言急，而亦不可以姑缓者，医者不可不明。）腹（虽不痛而常）满不减，（即偶）减（一二分，亦）不足言，（虽不甚危，亦）当下之，（以其病在阳明，无形之悍气从肓膜而聚有形之胸腹，亦与阳明之本气不同，必）宜大承气汤（，方足以济之也）。

正曰：此两节亦非悍气，只与上腹满者，与调胃承气汤两节分轻重而已。上两节是言汗吐下后，邪热入于肠胃，是居府中之证也，宜调胃承气以和胃管，小承气以和肠中。此两节腹满而痛者，其结甚，减不足言者，其结亦固。痛者急，故曰急下；减者缓，故但曰当下。皆是夺去胃肠管中之实也。肠中之实，亦只是燥热相合而结，并非别有悍热。将此四节与上文四节合看，则阳明之层折，与燥热之轻重，无不了然。

述：承上文而言腹满痛者，固宜急下，若不痛而满云云。虽不甚急，而病在悍气，非下不足以济之也。问曰：三急下证，本经并不说出悍气，兹何以知其为悍气也？答曰：阳明有胃气，有燥气，有悍气。悍气者，别走阳明而下循于脐腹，《素问·痹论》云：卫气者，水谷之悍气也。其气慓疾滑利，不入于脉，循皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹。目中不了了，晴不和者，上走空窍也。发热汗多者，循皮肤分肉之间也。腹满痛者，熏盲膜而散胸腹也。慓悍之气伤人甚捷，非若阳明燥实之证，内归中土，无所复传，可以缓治也，故下一急字，有急不容待之意焉，所谓意不尽言也。学者得其意而通之，则缓急攸分，轻重立见，庶不临时舛错也。按仲师自序云：撰用《素问》、《九卷》，可知《伤寒论》全书皆《素问》、《九卷》之菁华也。钱塘张氏注中，补出悍气二字，可谓读书得间，然长沙何以明提此二字乎？不知《伤寒论》字字皆经，却无一字引经，撰用之所以入神也。

正曰：阳明只一燥气，合于邪热，则为燥热，轻者可以缓调，重者必须急下，方能挽亢阳而存孤阴，为燥热正治之大法，非阳明燥热之外，别有所以悍热也。若夫《内经》所谓悍气，是申明胃气之意，言营者水谷之精气，而卫者水谷之悍气，非言阳明燥气外，另有一悍气也。不入于脉，言荣血乃入脉管，此系卫气，故不入脉管，熏于盲膜，散于胸腹，皆言卫气循行膜膈之中也。《灵枢》所谓循咽冲头，上走空窍，亦只是冲气从上焦膜膈而上走空窍也。凡此皆言卫气之行，慓悍有力，故能卫外，仍只是言卫气之行而已。何曾是言阳明胃别有悍气哉？故此四节，只是燥热相合，太重且急，故当急下，并非言胃另有一种悍气也。注家于《内经》悍气二字，扯入阳明，既与经旨有乖，而于阳明篇反添蛇足，不亦谬乎？

（合病既审脉而足其顺与否，亦审脉而知其可下与否，）阳明（为金土，）少阳（为水火，二阳）合病，（则土受木克，金被火克，故）必下利。（若阳明脉大，与少阳脉弦相敌，）其脉不负者，（与病机为）顺也。（若只见少阳之脉弦，而不见阳明之脉大，为阳明）负（于少阳）者，（于正气为）失也。（然木火固能乘其所胜而克金土，金土却亦能乘其所不胜，而侮木火，此胜彼屈，）互相克贼，（两败俱伤，）名为负也。（盖阳明负于少阳则下利，少阳负于阳明则有宿食。若）脉滑而数者，（乃内）有宿食也。（阳明戊土有余，少阳初生之甲木郁于土中，不能畅达，）当下之，（以平土中之敦阜，而助初生之甲木，）宜大承气汤。

此言阳明少阳合病，审其应下者下之，中寓土郁夺之、木郁达之二意。

述：经云：食入于胃，散精于肝。又土得木而疏，阳明土胜，少阳木屈，则为顽土，故木不可太胜，土亦不可大旺，平则治，偏则病也。

（病有不在阳明之经腑，而在于阳明之络者，不可不知。然而络病下后，又有瘀色与便脓血之不同。）病人（外）无（头痛恶寒之）表（证，内无谵语硬满之）里证，发热七八日，（值阳明主气之期，阳热不退，则阴液日亏，）虽脉浮数者，（宜汗而不宜下。然发热而不恶寒，汗之不可，欲为发热证筹一去路，亦）可（斟酌）下之，（以除络中之热。然谓之可者，几经详慎，若差之毫厘，则为大不可也。）假令已下，（其）脉（浮已解，而）数不解，（是络热不因下而除，反乘下后内虚而）合（于胃而为）热，（胃热）则消谷善饥。至六七日，（再值阳明主气之期，若）不大便者，（热得燥气而横，血因燥热而凝，知其）有瘀血也，宜抵当汤。（夫抵当汤为攻瘀血的方，兹不直断之曰主之，而仅商之曰宜者，盖欲临证者，审其有身黄、小便自利、善忘如狂等证，而后用此剂而得宜也。）若脉（浮已解而）数不解，而（且）下（利）不止，是血不为热灼而为瘀，反为热逼而下奔，）必（又）协（肠胃之）热而便脓血也。此证温剂有桃花汤，寒剂有白头翁汤，浅而易知，不必特立方治也。

此论邪干阳明之络，处方宜详慎而灵活也。

正曰：此节是言肌肉膏血间病，人身内外，皆以膜相连，膜有缝隙，行水行气，属气分，膜上生膏油肥肉，而膏油肥肉中尽是血丝脉络萦行，此单言膏血肌肉间病，故提出无表里证为眼目，言不在皮毛之表、肠胃之里，而只在肌肉膏血间，则相蒸发热，应宜清解。若久至七八日，则清之不能遽解，可用调胃承气。用大黄、甘草，色黄入膏油者，引热气归肠胃而下泻之，则热解，而浮数当已。假令已下，脉浮已解，而热势不休，数脉仍不解者，则膏油中之热因下而入于胃，胃之燥气本能消谷，西医言食入则胃热辏集以化谷也。今又合膏油之邪热，则为消谷善饥之中消证矣。若不为中消，而为下后亡津液，至六七日不大便者，其热必结于膏油血液之间而有瘀血，盖下焦膏油中，血液注润大肠，则大便调。今瘀血在膏油，而不注大肠，宜抵当汤逐其瘀血也。若下之后，热仍甚，而脉数不解，又因下后利亦不止者，其热必胁合于大肠而便脓血，是为今之痢疾。总之邪热在膏油中，合于胃则为消谷，结其血则瘀血，合于大肠而下利，则为便脓血。修园不知肌肉膏油属脾而生于膜上，与肠胃皆相通也。

（阳明之里即是太阴，合其气则为黄，请先言寒湿：）伤寒（法应发汗，所以使热从汗越也。乃）发汗已，（而通）身（与）目（俱）为黄。所以然者，（暴感之寒邪，郁于表者已解，而）以（本有之）寒湿（病）在里（者）不解故也。（盖湿热之黄可下，而此）以（寒湿）为（黄）不可下也，（当）于寒湿中求（其法而治）之。

此言寒湿发黄，不可误以湿热之法治之，五苓、真武皆正方也，时法加入茵陈蒿亦妙。

述：此章凡四节，论阳明之热，合太阴之湿而为发黄证。

（湿热之黄治法何如？）伤寒七八日，（又当再经之期，湿热现于外，故）身黄如橘子色。（湿热郁于里，故）小便不利。（其）腹微满者，（因小便不利所致也。）以茵陈蒿汤主之。

此言湿热郁于内外也。

伤寒（湿热已发于外，而不郁于里，故只）身黄发热（而无别证）者，（以）栀子柏皮汤主之。

此言湿热之发于外也。