大陷胸汤方

大黄（六两，去皮）　　芒硝（一升）　　甘遂（一钱匕）

上三味，以水六升，先煮大黄取二升，去滓，纳芒硝，煮一两沸，纳甘遂末，温服一升，得快利，止后服。

蔚按：（大黄、芒硝，苦咸之品，借甘遂之毒，直达胸间之饮邪，不专荡胃中之邪秽也。汤与丸分者，丸恐下之太急，故连滓和蜜服之，使留中之邪从缓而下，汤恐下之不急。取三味之过而不留者，荡涤必尽也。陈亮师曰：结胸者，结于胸中而连于心下也。身之有膈，所以遮上下也。膈能拒邪，则邪但留于胸中，膈不能拒邪，则邪留胸而及于胃，胸胃俱病，乃成结胸。如胸有邪而胃未受邪，则为胸胁满之半表半里证；如胃受邪而胸不留，则为胃家实之阳明病，皆非结胸也。故必详辨分明，庶无差误。）

（结胸亦有不因下而成者。）伤寒六（日，为一经已周，至）七日，（又当来复于太阳，不从表解而）结（于）胸，（则伤寒之邪郁而为）热实，（其证重矣。又诊其）脉沉而（且）紧，（沉为在里，紧则为痛为实。今）心下痛，按之（如）石（之）硬者，（非他药所可攻，必以）大陷汤主之。

此一节，言伤寒不因下而亦成结胸也。

补曰：热实二字，见另有寒实结胸，不在此例，详于下文，医者当细辨也。又凡紧脉，今法只断为寒，不知紧是绞结迫切之形，无论寒热，但是绞结迫切等证，皆能见此脉形，通考仲景脉法自见。

（太阳）伤寒十余日，热结在里，（盖胸中为太阳之里也，盖得少阳之枢转，）复（作）往来寒热者，（乃太阳借枢转之机，仍欲外出，可）与大柴胡汤，（迎其机以导之。若不往来寒热，）但结胸（而）无大热者，此为（太阳寒）水（之气，不行于肤表而内）结在胸胁也。（身上俱无汗，）但头（上）微汗出者，（水逆于胸而不能外泄也。以）大陷胸汤主之（令水气泄于下，而正气运于上，则枢转亦利矣。盖大柴胡汤为枢转之捷剂，而大陷胸汤为泄邪之峻药，虽不能转枢，然邪去而枢转，亦何难之有）。

补曰：热结在里则似结胸矣。使不往来寒热，而但见烦痛大热等证，便当用大陷胸汤。今复有往来寒热，则热邪虽入结于胸中，而正气尚欲达于身外也，宜用大柴胡汤，有大黄以夺其结热，有柴胡汤以达其正气，为表里两解之法。若但结胸，无往来寒热之证，且无陷胸等烦躁之大热证者，此为水结在胸胁间，非热结也。使纯是水则火不上蒸，无头汗矣，便不得用大陷胸矣。乃虽无大热而尚有热，虽火不结而尚能上蒸为头汗出，则不但水结，尚兼火证矣。故宜以陷胸汤，夺去其水，兼泻其火。大柴胡证是邪结而正欲出，此证是水结而火尚炎，《浅注》将水结以下尽解作水证，与文法、方治均未合。

张钱塘云：（此言太阳不能从枢以外出，以致水逆于胸，而成结胸也，太阳寒水之气，内出于胸膈，外达于皮肤，从枢以外出，则有往来寒热之象，不能从枢以出。而结于胸膈有形之间，则无形寒水之气，遂结而为有形之水矣。

太阳病，重发汗，而复下之，（亡其津液，津液亡于下，故）不大便。（自大便不起计有）五六日，（又值阳明主气之期，津液亡于上，故）舌上燥而渴。（阳明旺于申酉，）日晡所小有潮热，（是兼见阳明之燥证。然）从心下至少腹硬满而痛不可近者，（则知阳明又不如此危恶，承气汤恐不能四面周到，以）大陷胸汤主之。

此一节言汗下亡其津液，而成燥结胸之证也。张钱塘云：《内经》谓二阳为维，谓阳明统维于胸腹之前也。夫太阳由胸膈而出入，是胸膈为太阳出入之门户，心下至少腹，又阳明之所网维，两经交相贯通，故病太阳兼有阳明潮热之证也。

补曰：从心下至少腹硬满而痛，是指胸膈连中下焦之膜中皆有结热。又兼日晡潮热，不大便，则大肠中亦有结热也。凡言潮热，皆应大肠燥金申酉旺时而热。大肠与下焦膜网相连，大肠既有燥热硬满，又抵少腹，则在下焦膜网之中，与大肠热气相合矣。仍用大陷胸汤，使膜中肠中之结并除乃愈。上文结胸而心中懊憹者，是邪从上焦膈膜而上合心包，此节结胸而日晡潮热者，是邪从下焦膜油而下合大肠。读者互勘，可得三焦与脏腑相连之理矣。

（然结胸证又必有大小之分也。）小结胸病，（只从胸而结于胃络，）正在心下，（不比大结胸之高在心间，且不在少腹也。邪在络脉，）按之则痛，（不比大陷胸之痛不可按也。）脉浮（而）滑者，（浮为在外，滑则为热，里虽结热，而经气仍欲外达之象，以）小陷胸汤主之。

此从结胸证中而又分出小结胸证也。

正曰：大结胸证，仲景只言心下硬满，并未言其高在心间。误添此语，盖不知心下是指膈膜言，心火下交于血室，要从此膈中行，膀胱水中元气，上于肺为呼吸，亦从此膈中行，水火交结于膈中，即为结胸。无分大小结胸，皆是水火结于膈间，膈间正当心下。凡仲景书所谓心下，皆指此膈间而言也。膈间结而分大小之名者，小结胸只在心下，不连腹胁；大结胸则下连胁腹，皆指膈与胁腹之膜言之。修园不知膈与中下之膜相通，又不知正在心下之文，是承上节从心下至少腹言，此不至少腹而正在心下也。是水火之结较轻，故攻水不用甘遂，而只用半夏，攻火不用硝、黄，而只用栝楼、黄连，且栝楼瓤格似膜，故入膈膜。《浅注》言结于胃络，亦未尽合。