小承气汤方

大黄（四两）　　厚朴（二两，炙去皮）　　枳实（三枚大者，炙）

上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服汤，当更衣，不尔者，尽饮之，若更衣者，勿服之。

男元犀按：（三承气俱阳明之正方，调胃承气，其方已载于太阳篇，故不复列。《伤寒论》云：阳明病不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。言阳明病者，胃不和也；言不吐不下者，胃不虚也；胃络上通于心，阳明之燥火与少阴之君火相合，故心烦。可与此汤，解见太阳本方下。至于大承气，取急下之义。阳明谵语潮热；胃中有燥屎五六枚；及二阳并病潮热，及阳明下后心中懊憹而烦，胃有燥屎；及大下后六七日，不大便，烦不解，腹满痛，本有宿食；及少阴证，口燥舌干，或自利清水，色纯青等证。俾奏功于顷刻。小承气取微和胃气，勿令大泄下之义。阳明病，热未潮，大便不硬，恐有燥屎，少与此汤，转矢气者，可与大承气攻之；若不转矢气者，不与。及太阳病，汗吐下后，微烦，小便数，大便因硬者，令邪去而正不伤。论中逐条俱有深义，张令韶云：胃与大肠小肠，交相贯通者也。胃接小肠，小肠接大肠。胃主消磨水谷，化其精微，内灌溉于脏腑，外充溢于皮毛，其糟粕下入于小肠，小肠受其糟粕，复加运化，传入于大肠，大肠方变化，传道于直肠而出，故曰：小肠者受盛之官，化物出焉。大肠者，传道之官，变化出焉。是大承气者，所以通泄大肠而上承热气者也，故用朴实以去留滞，大黄以涤腐秽，芒硝上承热气。小承气者，所以通泄小肠而上承胃气者也，故曰微和胃气，是承制胃府太过之气者也。不用芒硝而亦名承气者，以此名调胃承气，乃调和胃气而上承君火之热者也，以未成糟粕，故无用枳、朴之消留滞，此三承气之义也。承者制也，谓制其太过之气也，故曰亢则害承乃制。

柯韵伯曰：诸病皆因于气，秽物之不去，由于气之不顺也，故攻积之剂，必用气分之药，因以承气名汤。方分大小有二义焉，厚朴倍大黄，是气药为君，名大承气；大黄倍厚朴，是气药为臣，名小承气。味多性猛，制大其服，欲令大泄下也；味寡性缓，制小其服，欲微和胃气也，大小之分以此。且煎法更有妙义：大承气用水一斗，煮枳、朴取五升，纳大黄，再煮取二升，去滓，纳芒硝，何哉？盖生者气锐而先行，熟者气钝而和缓，仲景欲使芒硝先化燥屎，大黄继通地道，而后枳、朴除其痞满。若小承气，以三味同煎，不分次第。同一大黄，而煎法不同，此可见微和之义也。

按张宪公云：承者以卑承尊，而无专成之义，天尊地卑，一形气也，形统于气，故地统于天，形以承气，故地以承天。胃，土也，坤之类也；气，阳也，乾之属也，胃为十二经之长，化糟粕，运精微，而成传化之府，岂专以块然之形，亦惟承此乾行不息之气耳？汤名承气，确有取义，非取顺气之义也。宪公此解，超出前人，惜其所著《伤寒类疏》，未刊行世。宪公讳孝涪，古吴人也。）

补曰：三承气汤，不但药力有轻重之分，而其主治亦各有部位之别。故调胃承气汤，仲景出心烦二字，以见胃络通于心。而调胃承气，是注意在治胃燥也，故以大黄色黄归土，气烈味苦，大泻中土之热者为主，佐以芒硝，所以润燥，而合之甘草，使药力缓缓留中，以去胃热，故名调胃也。大承气汤，仲景提出大便已硬四字，是专指大肠而言。大肠居下，药力欲其直达，不欲其留于中宫，故不用甘草。大肠与胃，同禀燥气，故同用芒硝、大黄以润降其燥，用枳朴者，取木气疏泄，助其速降也。若小承气汤，则重在小肠，故仲景提出腹大满三字为眼目。盖小肠正当大腹之内，小肠通身接连油网，油是脾所司，膜网上连肝系，肝气下行，则疏泻脾土而膏油滑利，肝属木，故枳、朴秉木气者能疏利，脾土使油膜之气下达小肠而出也，又用大黄归于脾土者，泻膏油与肠中之实热，此小承气所以重在小肠也，其不用芒硝，以小肠不秉燥气，不取硝之滑润。至大承气亦用枳、朴者，以肝木之气从油膜下接大肠，《内经》所谓肝与大肠通也。三承气汤，药力皆当从胃中过，从大肠而去，但其所命意则各有区别，用者当审处焉。

（胃合海水，无病之人亦日日有潮，但不觉耳，病则气随潮而发现于外，故凡）阳明病，（必审其有）潮热，（又）大便微硬者，（方）可与大承气汤。（若大便）不硬者，（即）不（可）与之，（切勿概以潮热为可攻也，然而大便，又不可尽信也。）若（其人）不大便，（已）六七日，（未敢必其果有燥屎与否。）恐有燥屎，须知之法，少与小承气汤，汤入腹中，（下）转（而）矢气者，此有燥屎，乃可（以大承气）攻之；若不转矢气者，（为胃气之虚，）此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之（则胃气愈虚，）必胀满不能食也。（试观胃虚之人，渴）欲饮水者，与水则哕，（水且不宜于胃，而况攻下乎？推而言之，凡得攻而潮热已退，）其后（复）发（潮）热者，必大便复硬，（但溏者既去，则所留者虽硬）而（甚）少也。（只须复）以小承气汤和之，（然亦必须转失气者乃可再投。若仍）不转失气者，（并小承气且难再投，）慎不可（径用大承气以妄）攻也。

此言大承气行便硬，小承气行燥屎，各有所主，而胃气虚者，慎不可攻也。

补曰：矢气之失，当是矢字，矢气即今之放屁也。古名便粪为矢，今人名为出弓，古名矢气，今名出虚弓，即俗所言放屁也。矢讹为失，便不可解，注家不加考订，古义所以不明。

（阳明谵语，其中有虚实之不同，生死之各异者，不可不知。）夫（阳明病，）实则（语皆狂乱，名曰）谵语；虚则（聆其所语，如郑国之声而不正，轻微重复，名曰）郑声，郑声（即）重语也。（盖谵语原非死证，而邪气入藏，以致精气不荣于目，致）直视（而）谵语，（则危矣，更加）喘满者，（脾肺不交，血气脱于上，主）死。（及）下利者，（脾肾不固，而气脱于下，）亦（主）死。

此章统论谵语各证之治法也。谵语之时，聆其声有不正之声，轻微重复之语，即是郑声，注家分而为两，皆相沿之误也，故只首节提出郑声，而后无郑声之证。

补曰：声音出于肾，成于肺，而其辨言语者，则出于心，心欲言而舌动音出，遂成词句。心气实，则神烦乱而言语多妄，故为谵语；心气虚则神颠倒而言语重复，故为郑声。谵语当攻，郑声不当攻。谵语多生，兼郑声则多死，故下文言谵语而直视喘满者，下利者死，则谵语而兼郑声，亦在死之例矣。细玩文法，意见言外。又阳病所以谵语者，胃络上通于心，燥火相并而神明被其荧惑，故烦妄多言。至于见鬼，则又心血结而为死魄，心肝之神魂自见，此死魄，故如鬼状。血室中血结，亦能如见鬼状。肠胃中燥屎，亦死魄之类，故皆能如见鬼状。谵语见鬼不见鬼，又可知其故矣。

（有亡阳而谵语者，汗为心液，心为阳中之太阳，）发汗多（则心液虚矣。）若重发汗者，（心液为虚，虚于内则心主阴乏，阳无所附，而遂亡于外矣。）亡其阳，（则神气亦昏而）谵语。（脉乃血脉，）脉短者，（心液亡，心气绝，故）死。（若）脉（不短，而且）自和者，（病虽剧亦）不死。

此言亡阳谵语也。

补曰：此见谵语不尽胃实，心神虚乏，亦谵语也。又见心神藏于血中，血脉乏竭则神不可复，故死；血脉流利，则神可归宅，故不死。西医言心体跳动不休，而脉管随之以动。中国虽无此说法，然观仲景复脉汤，纯治心血，则脉之托根于心为不爽矣，脉短则心血结则神亡，脉和则心血足而神复。仲景示人至深切矣。

（有亡阴而谵语者，）伤寒若吐若下后，不解，（其阴亡液矣，阴液亡，故）不大便五六日，上至（于）十余日。（阳明旺于申酉之间，其时名为）日晡所，（邪气随旺时而）发潮热，（且全显出本来燥气之象，而）不恶寒，（且热甚神昏，无问答而一人）独语，（无所见而）如见鬼状。若剧者，（神识不为我用，）发则不识人；（阳奔于外而躁扰，故）循衣摸床；（阴孤于内而无所依，故心）惕而不安；（阳脱于上，故）微喘；（精不荣于目，故）直视。（此阳热甚而阴液亡，其生死只在一瞬之间，须于脉候决之。弦为阴脉，若）脉弦者（为阴气未绝，可）生；（涩则微血，若脉）涩者，（为阴血已结，必）死。（而苟病势尚）微者，（无以上之剧证，）但（见）发热谵语者，（以）大承气汤主之。若一服利，（即）止后服。（盖以大承气用之得当，可以养阴；不当，亦所以亡阴也。可不慎欤。

此言亡阴谵语也。

按柯氏云：吐下后不解，病有微剧之分，微者是邪气实，当以下解。剧者邪正交争，当以脉断其死生：弦者是气实，不失为下证故生；涩者是正气虚，不可更下故死。生死二字，从治病者看出，又是一解，却是正解。

（有亡津液而谵语者，）阳明（燥热之气为）病，其人多汗，以津液外出，（以致）胃中（干）燥，大便必硬，硬则（胃气不和而）谵语，（以）小承气汤主之。若一服谵语止，更莫复服。

此言亡津液而谵语也。

（然其中虚实之辨，当专辨其脉。）阳明病，（其作）谵语，（有虚有实。若）发潮热，脉滑而病者，（此阳明里实也，以）小承气汤主之。（然服之多寡，亦）因（其证为进退。先）与承气汤一升，（服后）腹中转矢气者，更服一升；若不转矢气，勿更与之。（设）明日不大便，脉反（变滑，病为）微涩者，（微则气衰，涩则血少，此）里虚也。（邪盛正衰，法）为难治，（热邪虽盛，亦）不可更与承气汤也。

此以脉而辨谵语之虚实，前欲与大承气，以小承气为法；今欲与小承气，即以小承气先与为试法，可知古人之谨慎如此。

按柯氏云：势若不得不通者，可用蜜导；虚甚者，与四逆汤，阴得阳则解矣。愚以救逆，当临时审其所急，不可预有成见。

正曰：里虚，是指胃中无燥屎也，盖不转矢气，即为无燥屎，仲景已有明文，而柯氏犹云可用蜜煎导，只缘注家但知谵语是胃病，而不知谵语是心主之病。胃家实热上熏，为谵语者，夺其实则愈。今里虚而胃不实，则不可下。若脉滑者，心主之阴血尚足，急去其心中之热，而谵语可治矣。设脉反微涩，心中阴血已结，故脉应之而涩，血竭而阳神又乱，谵语不休，则正既败而邪又甚，是以难治。此与上谵语、脉短，同是指心主言，读者互参，则不致误。

（且有在胃在肠，亦须分别：《内经》云：胃满则肠虚，肠满则胃虚。）阳明病，（若）谵语，有潮热，反不能食者，（胃满也，胃满则）胃中必有燥屎五六枚也；若（谵语潮热而）能食者，（肠满也，肠满则胃无燥屎，故）但（大便）硬尔。（俱）宜大承气汤主之。

述：此以能食不能食，以验谵语有燥屎便硬之不同，而又以明肠胃更虚更满之义也。胃主纳谷，胃满则不能容谷，故不能食；肠主变化，肠满则难以变化，故但硬，然肠虽满而胃则虚，故又能食。

（间有热入血室而谵语者，以冲任二脉为血室，皆起于胞中，与阳明合，故）阳明病。（热逼于经，故必）下血。（血者神也，下血而即）谵语者，（血脱神昏也。）此为热入血室。（何以为血室，男女皆有之，在男络唇口而为髭须，在女月事以时下是也。）但头汗出（而别处不到）者，（血下夺则无汗，热上扰则汗蒸也。肝统诸经之血，）刺（肝之）期门，随其实而泄之，（俾热出血室，而外出于皮肤，）濈然汗出则愈。

此言下血谵语也。

补曰：义详太阳篇。

（间有因风致燥而谵语者，奈何？夫汗多亡液，以致胃燥谵语故也。今）汗出（不见其多，而亦）谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也。（谓风木之邪干于中土，风燥而非热燥也。燥实必）须（议）下之，（然亦俟其）过经，（俾有余不尽之风邪，悉归胃中，并于燥屎，）乃可下之。下之若早，（风性涣动，善行数变，内伤神气，其）语言必乱。以（风邪尽入于里，邪盛则实，此为）表虚里实故也。（盖风燥症，俟过经宜下，下早以致里实证，亦宜下，统其法曰）下之则愈，（统其方曰）宜大承气汤。

此言风木之邪，燥其津液而为谵语也。

（攻里太早，致里实而谵语者，言之详矣。而攻表失法，致里实而谵语者，亦可并举而相参。）伤寒四（日为太阴主气之期，）五日（为少阴主气之期。病邪随经气而内入则）脉沉。（太阴少阴之气不相生，）而为喘满。沉为在里，而反发其（表）汗，（则胃府之）津液越出，大便（遂燥结）为难。（误发汗，致其）表虚，（大便难，成为）里实，（其虚灵不昧之天君，因邪实而失其灵，实口增实，）久则谵语。

此承上节表虚实里，而补出寻常里实之因，以备互证也。

（谵语亦有三阳合病者，太阳阳明少阳，三阳合（而为）病，腹满，（阳明之热合于前也；）身重，（太阳经热合于后也；）难以转侧，（少阳经热合于侧也。三证见而一身之前后左右，俱热气弥漫矣。）口不仁而面垢，（热合少阳之府也；）谵语，（热合阳明之府也；）遗尿，（热合太阳之府也。三证见而身内之上下中俱热气充塞矣。大抵三阳主外，三阴主内，阳实于外，阴虚于内，故不可发汗以耗欲竭之阴。以）发汗则谵语，（阳浮于外，则阴孤于内，故不可下夺，以伤其欲脱之微阳。若）下之则额上生汗，手足逆冷。（医者审其未经汗下之误，兼治太阳少阳，不如专顾阳明，）若自汗出（一证）者，（从阳明而得太阳少阳之总归，）白虎汤主之。（苟非自汗出，恐表邪抑寒，亦不敢卤莽而轻用也。）

此言三阳合病而为谵语也。

（谵语亦有二阳并病者：太阳阳明）二阳并病，（太阳病气俱已归并于阳明，无复有头痛恶寒之表证，则为）太阳证罢，但（见有）发潮热，手足漐漐汗出，大便难而谵语者，（皆阳明结邪之里证也。）下之则愈，宜大承气汤。

此言二阳并病而为谵语也。

（阳明表证少而里证多，下法之外，发汗尚宜详慎，而温针更无论矣。然而病兼表里，又另有其法：）阳明病（在表，其）脉（则）浮，而（涉于里则又）紧，（咽连胃脘，脾开窍于口，阳明与太阴相表里，邪气相侵，故）咽燥口苦。（手太阴肺主天，足太阴脾主地，地气不升，天气不降，故）腹满而喘，（此病阳明之里也。）发热汗出，不恶寒，反恶热，（已详本篇之首，此病阳明之表也。土气不和，则为）身重，（此阳明之表里俱病也，可转其机，为两解之法。）若（误）发（其）汗，则（伤肾液而）躁，（伤）心（液而）愦愦，（阴液既伤，则阳邪益炽，故病）反（增）谵语。若（误）加烧针，（则经脉受伤，）必（见）怵惕。（水火不交，则为）烦躁不得眠，若下之，则胃中空虚，客气（乘虚而）动膈，（又从膈而上乘于心，故）心中懊憹。（舌为心苗，）舌上（有）苔者，（热甚而为邪气所郁之象也。）宜栀子豉汤，（导火热以下降，引阴液以上升，以）主之。

此言阳明病兼表里，非汗下温针所能治也。

补曰：阳明病至身重者，是言热在阳明肌肉及内膜油间也。若外发皮毛之汗，则津液外泄，邪热乃内入，遂变为谵语，谵语治法见上文。又邪热在肌肉，若加烧针，则热伤肌肉，必筋脉怵惕而手足烦躁。此仲景未出方，尚宜俟考。若邪热在肌肉膜中，医者误以为在胃中而下之，则胃中空虚，客热之气动于膜膈之中，并于胃络以上乘心，则懊憹，宜栀子豉汤主之。如此分三层解，义甚了晰，注家不可不分别也。