四逆散方

甘草（炙）　　枳实（破，水渍，炙）　　柴胡　　芍药

上四味，各十分，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服。后加减法：咳者，加五味子、干姜五分，并主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令坼；泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，去滓，以散三方寸匕纳汤中，煮取一升半，分温再服。

张令韶曰：（凡少阴四逆，俱属阳气虚寒，然亦有阳气内郁，不得外达而四逆者，又宜四逆散主之。枳实形圆臭香，胃家之宣品也，所以宣通胃络；芍药疏泄经络之血脉，甘草调中，柴胡启达阳气而外行，阳气通而四肢温矣。若咳者，肺寒气逆也，用五味、干姜温敛肺气，并主下利者，温以散之，酸以收之也；悸者，心气虚也，加桂枝以保心气；小便不利者，水道不行也，加茯苓以行水；腹中痛者，里寒也，加附子以温寒；泄利下重者，阳气郁于下也，用薤白以通阳气。）

（凡少阴下利，俱属下焦虚寒，然亦有脾不转输，水津不布而利者。）少阴病下利六（日，为六经已遍，交太阳所主之）七日，（乃阴尽出阳之期也。而利竟未止，且见肺气不调而）咳，（胃气不和）而呕，（水津不上交而）渴，（君火不得下交而）心烦，（至此变但欲寐之本证而为）不得眠者，（其为热甚而躁动明矣。兹亦不用寒凉之剂，惟助脾气之转输，水津四布而诸证俱愈，如云行雨施，乾坤自有一番新景象矣。以）猪苓汤主之。

此言少阴下利，不属于里寒，而出一输脾利水之法也。利水之中兼育真阴，是又法外之法。

正曰：此方主下利，全是引水复行故道，入三焦膜中，使从小便出，则不流走肠间而利自止矣。凡利不止者，仲景言皆当利其小便，此必小便不利；水不入于膜中，则膜中少阳之火上逆为咳为呕；膜中无水，则不能化气升津，是为口渴；阴津不上交于心，则烦不得眠。皆因水不入膜，不能化津，小便不利故也。用猪苓、茯苓从脾以利水，然不引水入于膜中，则脾亦无功，故先用滑石，色白入肺，以导水之上源，使入膜中也；继用阿胶，秉阿井伏流之性，使其复归故道；再用泽泻，生于水中者，以引水气归根。水既引归膜中，而二苓乃渗利之化，其质为气以上升，是为津液，津液上升则渴、咳、呕、烦，自此等精义，岂易知哉。

（少阴上火下水，其病有水与火之分，其治若焚与溺之救，请先论君火之亢。）少阴病，得之二（日，合阳明之燥化，又交于少阳主气之）三日，（不能合阴阳二枢以外转，反合君相二火以内焚，其证）口燥咽干者，（君火炽盛，水阴枯极也。）急下之，（上承热气而下济水阴，缓则焦骨焚身，不可救矣，）宜大承气汤。

述：此章凡四节，论少阴上火下水而主枢机出入者也。病在上之火者，宜下之，病在下之水者，宜温之，或下或温，如救焚溺，宜急而不宜缓也。首节论君火亢于上，次节论本火煽于中，三节论少阴枢转不出，逆于地中，末节论少阴阴寒在下不能上达，急下急温各有攸宜。

正曰：心开窍于舌，舌下廉泉、玉英二穴，有津灌出于口，胃开窍于口，胃之燥气不灼伤津液，则口不干。今少阴心火合于阳明胃，为火就燥，舌下津不出，而口中燥气复灼故口燥。少阴心脉挟咽，少阳三焦脉亦挟咽，《内经》云二阴一阳，结为喉痹，此咽干者即二阴一阳火热相合，与喉痹同一例也。口燥咽干四字，指阳明燥火热三者合并，真如焚矣，故急下之。陈注原不差，独其不能合阴阳二枢以外转句则差矣。《内经》少阴为枢，不过比水火阴阳循环相生之象，与少阳之半表半里不同，故少阳外出，是出于肌表，实有外出之地界也。陈注不知少阴为枢，与少阳不同，乃亦解为外出，试问少阴外出，将出之于何地乎。

（《难经》云：从前来者为实邪，肾之前肝也，）少阴病，自利清水，（乃水阴不能上济，而惟下泄，且所泄者只是清水，与清谷不同，其）色纯青，（乃肝木之色，火得木助，一水不能胜二火也。）心下（为土之位，土受木克）必痛。（少阴证以口中和、口干燥为辨寒热之金针，而此）口干燥者，（为火盛水竭无疑矣。亦当）急下之。（救垂竭之水而遏燎原之火，）宜大承气汤。

此少阴之水阴为水火交煽而烁竭，虽既利之后，亦宜再利，通因通用也。然自利只是清水可知，水愈去而谷愈结，仍是通因塞用。

正曰：水不上济而唯下泄，试问何故下泄，修园不能知也，火得木助，现木之青色，然未知何故要泄出木之色。又心下必痛，解为土受木克，尤非也。既土受木克，岂可再用大承气以攻其土哉。盖纯青为木之色者，是现出胆汁之本色也。西洋医言肝气有余则生胆汁太多，呕苦不食，大便青色，此其色纯青之义也。西医用大黄、水银粉治之，与此论正合。其心下必痛者，是指胸前之膈膜言也，膈连于肝而通于胆系，胆火盛汁多，从肝系而注入膈中，至心下将膈中所行之水阻遏，使返还入胃中，从下而泄，是为清水，其色纯青也。盖膈膜是行水之道，水要从胃而入膈，胆之火汁要从膈而入胃，逆拒于心中下之膈，故心下必痛。胆汁泻入胃，而水不得入于膈，反随胆汁下泄，为下利清水，其色纯青也。水既从胃中下泄，而膈膜中反无水，不能化气升津，故口干燥。水津者，肾所主，故此证归入少阴肾经。修园之证近理，然于仲景此等精义则未知之也。

少阴病六（日交于）七日，（又值太阳主气之期，其病当由阴出阳而愈矣。乃君火之气不能从枢而出，竟陷于太阴土之中，以致）腹胀不大便者，（《内经》云暴腹胀大，皆属于热。又云：一息不运则针机穷者，此也。不可不）急下之，（以运少阴之枢，使之外出）宜大承气汤。

述：此论少阴君火枢转不出，逆于地中也。

补曰：枢转不出，上节已辨其非矣，而暴腹胀之义尤当发明。盖腹字是指油膜言之，油膜中乃消水行气之路道也。若是膜中水胀，则渐积而胀。至于气胀，则能暴发，盖热盛则气立涨。西洋化学云天之空气，冷则收敛，热则充涨。人身油膜中空，为行气之路道，而肾阳又化水以为气也。肾中阳热暴发，则气骤涨充塞而不流通，故腹胀不大便，宜急下之也。

（少阴先天之气，发原于下而达于上，）少阴（阴寒之）病脉沉者，（生气衰微不能上达也。）急温之（以启下焦之生阳，）宜四逆汤。

述：此言少阴之气不能由下而上也。脉沉而四逆、吐利烦躁等证，已伏其机。沉脉即宜急温所谓见微知著者，消患于未形也。

（究之少阴水火寒热之气，变幻无常，医者能于所以然处得其悟机，则头头是道矣。）少阴病，饮食入口则吐。（阴寒之气甚，拒格而不纳也，然何以遽定其为少阴乎？惟于不饮食之时，审其）心中温温欲吐，复不能吐，（以此定其为少阴枢机之病也。然胸中痰实之病，当其）始得之，（亦有欲吐不吐及微厥而）手足（发）寒，（与少阴寒邪相似，但少阴之脉必微细，痰滞之脉必弦迟，若）脉弦迟者，此（为）胸中（痰）实，不可（温其）下（焦）也，当吐（以越）之。（夫惟以弦迟之脉，知其胸上有痰而可吐。）若膈上有寒饮，（系少阴之寒气上弥，气本无形，故为有声无物之）干呕者，不可吐也，急温之，（温之则寒散而饮亦去矣，）宜四逆汤。

按：此言少阴阴寒之气上弥，得食则吐，未得食则欲吐不吐，时而干呕也。中段言痰实脉证，为借宾定主笔。

述：此二节，言少阴水火寒热之气，以终少阴之义。

正曰：提出中段为宾，扯搭前后作主，反生葛藤。不知此只分两段，上言当吐之，下段言不可吐，极明爽也。上段言少阴病，或饮食入口则吐，或心中温温欲吐不能吐，二者始得之，不应即见虚厥。乃始得而手足即寒，是邪伏于内，阳不外达，故脉弦迟而不微细。此胸中痰实，非虚寒也。且邪高在胸，不当下之，当吐之为宜。至若膈上有寒饮，发干呕者，心中无温温之意，又非饮食入口则吐，亦非欲吐不得吐，乃胸中虚寒生饮，非胸中实不可吐也，当急温之。此一反一正之文法，惜修园未细玩耳。

（少阴阴寒之证宜温，然肾为坎而主水，不宜偏温，固不待言。而心属离卦，离得坤之中爻，亦不得过于偏温也，然而温之自有其道。）少阴病，（里寒）下利，（诊其）脉（得阳虚之）微、（阴虚之）涩，（阳虚不能胜阴，则阴寒上逆而作）呕，（阴虚不能内守，则津液外越）而汗出，（脉证如此，亦不过揣摩其大略，犹未敢定其必然也。然则将何以必之乎？）必（之于）数更衣（而）反少者，（盖以阳虚则气下坠，阴弱则勤努责也。此时既欲救阳，又欲护阴，用药不可偏胜，再四思维，只）当温（药扶阳养阴，外）其上（取百会穴而）灸之（既已，用姜、附辈之补阳而温中，更当助姜、附辈之升阳而行上，则下利可止，此即下病上取法也）。

述：少阴上火下水而主神机出入，故少阴篇中俱论阴阳水火神机枢转上下出入之至理。知正气之出入如是，即邪气之出入亦如是，因邪以识正，由正以识邪，邪去则正自复，正复则邪自去，攻也补也，一而二，二而一也，悟此可以入道矣。若徒泥章句，不能通其意于言外，虽日读仲景书，日用仲景方，终属门外汉耳。

补曰：必数更衣，反少者，义尚未明，阙以待考。

论云：少阴之为病，脉微细，但欲寐也。此以少阴标本水火阴阳之气见于脉证者为提纲也。《经》云：少阴之上，君火主之。又云：阴中之阴肾也。少阴本热而标寒，上火而下水，神之变，精之处也。论中言少阴自得之病，或得太阳之标，或得君火之化，或得水阴之气，或在于表，或在于里，或归于中土，俱明神机枢转上下出入之至理，故其方亦寒热攻补表里之不同。

正曰：少阴水火相衔，为生阴生阳之本，义诚难明，而陈氏只执定少阴为枢一语，扭捏解之，于阴阳生交之理反不明也。注中一则曰从枢，再则曰从枢，枢在哪里？如何从法？修园亦当哑然。

伤寒论浅注补正卷五终