茵陈蒿汤方

茵陈蒿（六两）　　栀子（十四枚）　　大黄（二两，去皮）

上三味，以水一斗，先煮茵陈减六升，纳二味，煮取三升，去滓，分温三服。小便当利，尿如皂角汁，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。

柯韵伯曰：（太阳阳明俱有发黄证，但头汗出而身无汗，则热不得外越，小便不利，则热不得下利，故瘀热在里而发黄。太阳之发黄，乃太阳之标阳下合太阴之湿气，而阳明之发黄，亦阳明之燥热内合太阴之湿化故也。然里有不同。肌肉是太阳之里，当汗而发之，故用麻黄连翘赤小豆汤以发其汗，而肌肉之黄从汗外泄也矣。心胸是太阳之里、阳明之表，当寒以胜之，故用栀子柏皮汤，乃清火法。肠胃是阳明之里，当泻之于内，故立本方是逐秽法。茵陈禀北方之色，经冬不凋，傲霜凌雪，偏受大寒之气，故能除热邪留结，率栀子以通水源，大黄以调胃实，令一身内外瘀热悉从小便而出，腹满自减，肠胃无伤，乃令合而竭之之法，此阳明利水之圣剂也。又按仲景治阳明渴饮有三法：太阳篇之五苓散，微发汗以散水气者，不与焉；若大渴烦躁，小便自利者，白虎汤加参，清火而生津；脉浮发热，小便不利者，猪苓汤滋阴以利水；若小便不利，而发黄腹满者，茵陈汤以泄热，令黄从小便出。病情治法，胸有成竹矣。窃思仲景利小便必用气化之品，通大便必用承气之品，以小便由于气化也。兹小便不利，不用二苓者何？本论云：阳明病，汗出多而竭者，不可与苓猪汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利小便故也。须知阳明汗出多而渴者，不可用，则汗不出而渴者，津液先虚，更不可用明矣。此惟以推陈致新之茵陈，佐以屈曲下行之栀子，不用枳、朴，以承气与芒硝之峻利，则大黄但能润肠泄热，缓缓而行，故必一宿而腹始减，黄从小便去，而不由大肠去。仲景立法之奇，匪彝所思耳。）

（热有郁于血分者，《内经》云：上气不足，下气有余。久之不以时上，则善忘者。）阳明证，其人善忘者，乃血随气行，俱并于下，故）必有蓄血。所以然者，本有久瘀（之）血（停积于下，心主血，瘀血久停于下而不得上，则心气虚，）故令善忘。（阳明主燥，其）屎虽硬，（血又主濡，而）大便反易，（血久则黑，火极反见水化，故）其色必黑。宜抵当汤下之。

述：此言热郁血分而为抵当汤证也。师辨太阳蓄血证，必验其小便利，辨阳明蓄血证，必验其大便易，亦各从其府而言之。

（大承气为阳明之攻药，然胃实可攻，胃虚不可攻。）阳明病，（既）下之，（而热邪乘虚而内陷，）心中懊憹而烦，（绝似虚烦之栀子豉汤证。而审其）胃中有燥屎者，（为邪不陷于心而陷于胃，如徒用栀子豉汤，无济于事，不）可（不）攻。（若）腹（只）微满，（为中土内虚，）初头硬，后必溏，（胃无燥屎，）不可攻之。（是则可攻不可攻，全凭燥屎之有无也。）若有燥屎者，宜大承气汤。

述：此章凡六节，五节俱论大承气汤，要以攻胃实，不可以攻胃虚，末节又提虚寒一条以结之。弟宾有按：（少腹，按之软而不拒按者，无燥屎也；小腹硬而拒按者，有燥屎也，此辨证之捷诀。

（何以知胃中有燥屎也，然辨之有法：阳明病，下之后，）病人不大便五六日，那入下脘及肠中，还）绕（于）脐（作）痛，烦（极而至于）躁，（随所旺日晡所）发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。

此承上文胃中有燥屎者可攻而言也。

（然胃实之证，必以脉实为凭，否则又须分别：）病人（阳气盛而）烦热，（阳若得阴）汗出则解；（若不解，）又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。（然又有表里，须凭脉以断：）脉实者（为病在里，）宜下之；（若）脉浮虚者，（为病在表，）宜发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤。（盖以脉为凭，不必以日晡所发热，而遽认为里实也。）

述：此言凭脉之虚实以辨表里，以施汗下，不可概与承气也。

（脉实固宜下矣，然有）大下后六七日，不大便，烦（仍）不解，腹（仍）满痛者，此有（未尽之）燥屎也。所以然者，（以胃为水谷之海，能容水谷三斗五升，）本有宿食（未尽）故也，宜大承气汤（以推陈致新。是知大承气汤不独能下胃热，而亦能下宿食）。

述：此承上文下之而言也。此证着眼在六七日，以六七日不大便，则六七日所食之物又为宿食，所以用得大承气。

（下后有燥屎，既详其验法矣，而未下，有燥屎者，又有验之之变法。）病人小便不利，（若津液还入胃中，则大便下而愈矣。今邪热耗灼，清道涸竭，）大便（不得其灌溉，则结聚不下而）乍难；（结者自结于中，其未结者旁流而）乍易。（又于日晡所之）时有微热，（气满不得下而）喘冒，（胃气不得和而）不能卧者，（皆为）有燥屎（之征）也。宜大承气汤。

此又识燥屎之变法，医人不可以不知也。

补曰：解大便乍难乍易甚精。喘冒者，气喘郁冒，头晕痛也。

（虽然阳明实热之证固多，而虚寒者亦复不少。胃主容谷，今）食谷欲呕者，属阳明（胃气虚寒）也，（以）吴茱萸汤主之。（若）得（此）汤（而呕）反剧者，（人必疑此汤之误，而不知阳明与太阴相表里，其食谷欲吐者，是阳明虚甚，中见太阴，为中焦之胃气虚寒也。服吴茱萸汤之后反剧者，是太阴虚回，中见阳明，为上焦之胃口转热也。此为从阴出阳，寒去热生之吉兆，可以析其疑，曰太阴湿土喜得阳明之燥气，其病机）属上焦（而向愈）也。（书曰：若药不瞑眩，厥疾不瘳，其斯之谓与。）

述：上五节论阳明实热之证，此节又提虚寒一条，以结上文五节之意。

正曰：解吴茱萸是治太阴，以回中焦之胃寒。解得汤反剧，是从阴出阳，而移居上焦之胃口，非也。同是一胃，安有胃气、胃口之分？不知胃是食管，上焦是膈膜，食管中寒，不任水谷而欲呕，故以吴茱萸汤温之，使寒散而水谷得下也。若得汤反剧，则非胃中之寒，乃上焦膈膜中之热也，膈中得汤，反助其热，热熏入胃则更加呕矣。一曰属阳明，一曰属上焦，正欲人分别层析，而《浅注》强扭之至，于仲景文法治法皆不可通。